Contro la polio, avanti tutta

A che punto è la lotta planetaria alla poliomielite? I progressi sono stati straordinari ma l'obiettivo dell'OMS dell'eradicazione globale entro il 2005 non è pienamente centrato. In Occidente la parte giovane della popolazione ignora il dramma di questa malattia che marchia fin da piccoli; merito delle campagne vaccinali di massa per le quali il continente americano è polio-free già dal 1994 e l'Europa dal 2001, estese progressivamente nei paesi poveri. La trasmissione del poliovirus selvaggio dal 2004 è stata interrotta in tutto il mondo, tranne sei paesi: in Nigeria, Niger, Pakistan e Afghanistan per mancata immunizzazione, ma anche in Egitto e alcune zone dell'India nonostante un'elevata copertura infantile con il vaccino orale trivalente, contro i tre sierotipi responsabili (OPV, o Sabin, non più in uso da noi). Le varie difficoltà nell'arrivare all'eliminazione totale hanno portato a proporre nel 2005 di sostituire l'obiettivo dell'eradicazione con un approccio di controllo: su quale sia attualmente la strategia migliore il dibattito è aperto, ed è una questione non da poco perché determina l'entità dell'impegno economico da garantire e i benefici realmente ottenibili. Due contributi a questo dibattito vengono ora pubblicati su Lancet, uno clinico sull'effetto protettivo di un vaccino orale adatto a una realtà come quella indiana, e uno costituito da un'analisi di tipo economico.

Strategie intensive meglio del controllo
La Global Polio Eradication Initiative dell'OMS nel 2004 aveva sollecitato nuove opzioni per potenziare l'efficacia delle vaccinazioni nelle aree in cui la trasmissione continuava per la permanenza del virus selvaggio di tipo 1, come in India nell'Uttar Pradesh. In questo stato (ma anche in Egitto) dal 2005 si è quindi immunizzato in massa con un vaccino monovalente orale per il tipo 1 (mOPV) e lo studio ha verificato gli effetti di questa campagna. In una zona dove l'efficacia degli antipolio orali vivo-attenuati è compromessa dall'alta prevalenza di diarrea e altre infezioni, la protezione per dose del vaccino mOPV è risultata circa tre volte maggiore rispetto al trivalente; con cinque dosi potrebbe essere coperto contro il poliovirus di tipo 1 circa l'80% dei bambini a fine 2006 (contro le 14 che sarebbero necessarie per lo stesso obiettivo con il trivalente), in confronto al 59% pre-introduzione del vaccino mOPV.
Gli autori del secondo studio hanno invece sviluppato un modello dinamico, basato sull'andamento nelle aree indiane, dove la poliomielite resta endemica, dal quale emerge l'importanza di perseguire l'obiettivo dell'eradicazione. Risulta infatti che una diminuzione nell'intensità della strategia vaccinale determina un rapido aumento di individui suscettibili all'infezione e un incremento di casi di paralisi poliomielitica: anche piccole riduzioni delle immunizzazioni possono portare a forti risalite dell'infezione, come si è dimostrato in vari paesi (e non solo per la polio). Sul piano economico, la spesa per raggiungere l'eradicazione è elevata ma secondo gli autori un aumento degli investimenti (di svariati miliardi di dollari) per raggiungere tale fine è giustificato, in quanto bisogna considerare i maggiori benefici sul lungo termine; anche l'introduzione del vaccino iniettivo (IPV, o Salk) dopo aver raggiunto l'eradicazione costerebbe meno dell'implementazione delle strategie di controllo con sole immunizzazioni di routine per vent'anni. Questo però, rileva il commento del Lancet, assumendo che l'interruzione della trasmissione dei poliovirus selvaggi coincida con l'eradicazione dell'infezione, mentre non la garantisce, dato che i virus attenuati dell'OPV possono trasmettersi e anche tornare indietro al fenotipo selvaggio: alla luce di questo l'OMS ha affermato che il vaccino orale dovrà essere abbandonato se la polio verrà eradicata. L'IPV permette di interrompere la trasmissione di virus OPV-derivati ma l'efficacia dimostrata nei paesi con buon standard igienico difficilmente si raggiungerebbe in quelli poveri; è da valutare se per questo potrebbe essere utile un vaccino che è apparso protettivo come l'mOPV.

Elettra Vecchia

Fonti:
Nicholas C Grassly et al. Protective efficacy of monovalent oral type 1 poliovirus vaccine: a case-control study. Lancet 12 aprile 2007.

Kimberly M Thompson, Radboud J Duintjer Tebbens. Eradication versus control for poliomyelitis: an economic analysis. Lancet 12 aprile 2007.