Infezioni respiratorie - Argomenti

Le terapie: dove e come

Oggi come oggi sempre più frequentemente grazie all'evoluzione degli antibiotici è possibile trattare la polmonite a casa. Tutto dipende naturalmente però dalle caratteristiche del malato e dalla gravità della malattia

Un tempo c'era poco da scherzare: prima dell'introduzione degli antibiotici, il 50% delle persone colpite da polmonite era destinata a morire, e anche in caso di sopravvivenza, l'apparato respiratorio rimaneva spesso danneggiato. Dalla penicillina in poi, però, la mortalità per polmonite si è drasticamente ridotta. Ma non è scomparsa.

Dove si cura? 
Attualmente è possibile per il medico trattare adeguatamente questa infezione anche al domicilio del paziente. Merito dell'evoluzione degli antibiotici, che oggi sono in grado di debellare i batteri responsabili anche ricorrendo a formulazioni orali, quindi senza iniezioni endovenose che a rigore richiedono la presenza di un medico o di un infermiere specializzato. D'altra parte non sempre è possibile attuare una terapia efficace a domicilio e, difatti, si calcola che il 25% dei pazienti deve poi essere ricoverato.
Per la polmonite è essenziale, una volta raggiunta la diagnosi, partire al più presto possibile con il farmaco preciso. L'ideale, trattandosi di antibiotici, sarebbe poter stabilire quale batterio è specificamente responsabile, perché non tutti sono sensibili allo stesso modo a qualsiasi antibiotico. Tuttavia trovare il batterio che sostiene l'infezione non è semplice, in quanto richiede esami di laboratorio piuttosto lunghi, soprattutto se si vuole identificare anche i farmaci ai quali quel particolare ceppo è più sensibile (antibiogramma). Inoltre non sempre, anche potendo contare su tutti i test, si riesce a identificare il colpevole: nel 33-48% dei casi resta comunque sconosciuto.
Per questo il medico procede di norma con la cosiddetta "terapia empirica", cioè scegliendo l'antibiotico su base statistica: posto, per esempio, che nella maggior parte dei casi il microbo incriminato è il pneumococco, procederà con un farmaco efficace soprattutto su quest'ultimo. Oppure, nel caso che il paziente sia anziano, quindi con la possibilità che siano coinvolti altri batteri, usando un altro tipo di farmaco. Nel ragionamento entrano anche altri fattori come l'occupazione del paziente: per esempio chi lavora a contatto con l'acqua (come gli addetti alle pulizie) o chi ha soggiornato a lungo in locali con aria condizionata potrebbe più facilmente essere stato infettato dalla Legionella.
Fondamentale, però, è che se il farmaco non mostra effetti positivi già nelle prime 24 ore il medico provveda ad aumentare il dosaggio o a cambiare sostanza.

Quando si ricovera
Da tempo sono stati stabiliti criteri abbastanza precisi su quando procedere al ricovero del paziente. Tutto dipende sia dalle caratteristiche del malato sia dalla gravità in assoluto della malattia. Secondo le linee guida internazionali i fattori da tenere presenti per determinare la gravità della malattia sono:
  • Febbre alta 
  • Brividi scuotenti
  • Alterazioni dello stato mentaleù
  • Respiro accelerato (tachipnea) a più di 30 atti al minuto
  • Ipotensione, pressione minima inferiore a 60 mm/hg
  • Sono interessati tutti e due i polmoni
  • C'è un versamento pleurico molto consistente

Per quanto riguarda le caratteristiche del paziente, in primo luogo viene l'età, poi la presenza di altre malattie in atto. Le principali condizioni associate a una prognosi negativa della polmonite sono: 

  • Tumori
  • Immunodeficienza (dovuta a cause diverse, dall'AIDS alle terapie con sostanze che deprimono il sistema immunitario)
  • Malattie neurologiche
  • Insufficienza cardiaca
  • Malattia coronarica
  • Diabete

Quando è presente anche una sola di queste condizioni è opportuno che il paziente venga trattato in ospedale. E' anche possibile che il ricovero sia breve, solo al fine di identificare il germe che ha provocato l'infezione e poter avviare una terapia mirata, che può magari essere proseguita a casa.

Quali farmaci si impiegano
La scelta dell'antibiotico, come si è detto, dipende da quello che il medico si aspetta di trovare. Anche in questo caso, le linee guida internazionali hanno stabilito quali possono essere i farmaci da usare in prima battuta basandosi sulle cause più probabili. In linea di massima, gli esperti concordano sull'impiego dei beta-lattamici ( cioè molecole analoghe alla penicillina), dei macrolidi (claritromicina, azitromicina...) o dei fluorochinoloni. Tuttavia non è detto che non si debba strada facendo procedere a un aggiustamento sia delle dosi sia della molecola, magari associando anche due antibiotici differenti. Queste terapie in associazione, peraltro, sono di solito riservate all'ambito ospedaliero.

Maurizio Lucchinelli


Fonti

Niederman MS, Bass JB, Campbell GD, et al. Guidelines for the initial empiric therapy of community-acquired pneumonia: proceedings of an American Thoracic Society Consensus Conference. Am Rev Resp Dis 1993; 148:141826

Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA. Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2000;31:347-382

Schaberg T, Gialdroni-Grassi G, Huchon G, Leophonte P, Manresa F, Woodhead M. An analysis of decisions by European general practitioners to admit to hospital patients with lower respiratory tract infections. The European Study Group of Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) of the European Respiratory Society. Thorax. 1996 Oct;51(10):1017-22. 


 

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