Contro l'impotenza qualcosa si può

14 febbraio 2003

Contro l'impotenza qualcosa si può



Disfunzione erettile: oggi viene definita così quella che, fino a pochi anni fa, era conosciuta con il termine generico di impotenza. L'incapacità a raggiungere e mantenere un'erezione sufficiente per il compimento dell'atto sessuale può presentarsi come episodio isolato o come disturbo cronico. Le cause possibili sono molte perché molteplici sono i meccanismi fisiologici coinvolti, il malfunzionamento di uno solo di questi meccanismi è sufficiente a provocare un deficit più o meno serio. Tuttavia è quasi sempre possibile intraprendere una cura adeguata a patto, ovviamente, di superare pudori e imbarazzi che impediscono di parlarne con il proprio medico.
Inoltre va ricordato che il desiderio sessuale (libido), l'eiaculazione, la capacità orgasmica e la fertilità possono mantenersi normali anche in presenza di impotenza.

Un po' di anatomia...e di fisiologia
Il pene è composto da due corpi cilindrici dorsolaterali, i corpi cavernosi, e da un corpo spongioso (spugnoso) medioventrale, quest'ultimo riveste l'uretra impedendo che venga ostruita durante l'erezione. Una spessa guaina fibrosa, la tunica albuginea, ricopre i corpi cavernosi, le fibre della tunica circondano i corpi cavernosi e si uniscono per formare un setto perforato che permette a questi corpi di funzionare come un'unica unità.


L'erezione è un evento emodinamico, subordinato cioè al flusso sanguigno, che coinvolge sia il sistema nervoso centrale sia fattori locali. Nello stato di flaccidità, l'innervazione simpatica produce una contrazione tonica della muscolatura liscia delle arterie e dei corpi cavernosi, riducendo il flusso di sangue che attraverso l'arteria cavernosa raggiunge il pene. Durante l'eccitazione stimoli psicogeni centrali e/o stimoli sensoriali provenienti dagli organi genitali aumentano l'attività parasimpatica e riducono l'attività simpatica; ne risulta quindi un rilasciamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e delle arterie che vi affluiscono. L'aumentato flusso di sangue attraverso le arterie cavernose ed elicine, e la maggiore distensibilità degli spazi cavernosi, portano alla congestione e all'erezione del pene. L'aumento del volume di sangue e la pressione che la muscolatura liscia trabecolare distesa esercita contro la tunica albuginea, relativamente rigida, riducono il flusso venoso in uscita (meccanismo veno - occlusivo) e anche quello arterioso in entrata. 
Il ritorno allo stato di flaccidità avviene tramite passaggi inversi, aumentano: l'attività simpatica, il tono delle arterie elicine e la contrazione della muscolatura liscia trabecolare e si ha la detumescenza (il pene ritorna flaccido). Il sangue defluisce attraverso le vene del pene e la pressione intracavernosa si riduce ai livelli precedenti la stimolazione. 
Dal punto di vista biochimico il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso, è dovuto ad un meccanismo non adrenergico, non colinergico, mediato dall'ossido nitrico (NO). L'NO è un labile neurotrasmettitore, sintetizzato a partire dall'arginina e rilasciato dai neuroni, dalle cellule endoteliali e forse dalle cellule muscolari lisce del corpo cavernoso del pene, in risposta alla stimolazione sessuale.

Le cause della disfunzione erettile
Come si diceva all'inizio le cause sono molte e diverse, a seconda di quale momento del processo erettivo sia soggetto a malfunzionamento; in genere, comunque, si tratta di cause organiche e non psicologiche. La componente psicologica, tuttavia, non è mai assente: dato che il disturbo erettivo riguarda una sfera personale e intima, la perdita di funzionalità risulta aggravata da meccanismi di amplificazione emotiva e psicologica. 
Quando si riconosce un deficit di inizio, le cause sono neurologiche: una lesione dei fasci nervosi pelvici porta all'impossibilità di rilasciare i neurotrasmettitori necessari per iniziare il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi. Questo tipo di lesione era spesso causato dagli interventi di asportazione radicale della prostata, ma negli anni '80 le tecniche chirurgiche sono migliorate e oggi, se le condizioni del paziente lo consentono, è possibile preservare la potenza sessuale. Il diabete si associa spesso a questo tipo di impotenza a causa della neuropatia (degenerazione dei nervi) che insorge come complicanza del diabete stesso.
L'impotenza di natura arteriosa si manifesta, invece, con un deficit di riempimento: l'erezione avviene ma la rigidità del pene non è sufficiente per consentire la penetrazione. Si verifica perché la pressione del sangue nelle arterie cavernose è troppo bassa per riuscire a distendere completamente i corpi cavernosi. Nella popolazione anziana questa è l'eziologia organica più frequente per la concomitante presenza, in questi soggetti, di patologia aterosclerotica.
Sempre di natura vascolare, ma in questo caso venosa, è il deficit di mantenimento, ovvero l'incapacità dei corpi cavernosi di intrappolare il sangue. La causa è una incompetenza caverno-venosa e l'esito è che l'erezione completa, se viene raggiunta, scompare in tempi brevissimi.
Altre patologie croniche associate ai disturbi dell'erezione sono: l'insufficienza renale, l'insufficienza epatica, il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla, la demenza di Alzheimer, le patologie respiratorie ostruttive, l'ipertensione e le cardiopatie. Tra le cause psicologiche, invece, ansia, depressione e stress.
Infine le cause farmacologiche: determinate classi di farmaci possono causare disfunzione erettile come effetto collaterale; lo stesso principio vale per l'abuso di alcol e droghe, mentre il fumo altera i processi erettivi perché compromette il sistema cardiocircolatorio. Tra i farmaci sono da segnalare quelli assunti per l'ipertensione arteriosa come betabloccanti e diuretici, i farmaci antiulcera, chemioterapici, antidepressivi, ansiolitici, antipsicotici, antifungini, antistaminici, anticolinergici.
Controverso il ruolo degli ormoni androgeni, la cui produzione diminuisce gradualmente con l'età; la loro funzione, infatti, sembra principalmente rivolta al mantenimento della libido quindi, anche in presenza di patologie o terapie che ne riducano i livelli, non si dovrebbe andare incontro ad impotenza ma semplicemente a un calo del desiderio.

La diagnosi 
Una diagnosi corretta, che identifichi le cause del disturbo è indispensabile per impostare una terapia adeguata. Per sapere se è il caso di rivolgersi all'andrologo esistono una serie di sintomi, considerati premonitori:

  • Erezioni mattutine o notturne scarse o assenti

  • Occasionali insuccessi sessuali 

  • Necessità di stimoli sessuali sempre più intensi 

  • Lungo intervallo tra stimolazione sessuale ed erezione 

  • Erezione instabile durante il rapporto

  • Scarsa rigidità 

  • Rigidità influenzata dalla posizione del corpo 

  • Insorgere di eiaculazione troppo rapida 

  • Dolore penieno durante l'erezione 

Per avere un'idea molto generale, della serietà del disturbo, ci si può anche affidare ad uno dei tanti test di autovalutazione che si trovano in rete.

Oltre agli esami del sangue più comuni, lo specialista può richiedere anche il dosaggio degli ormoni sessuali (androgeni, prolattina, LH, FSH) e valersi di esami strumentali più approfonditi, come la rigidometria/erettometria notturna, l'ecografia prostatica per via transrettale, l'elettromiografia dei corpi cavernosi, la biotesiometria, l'ultrasonografia doppler del circolo penieno.

Terapie farmacologiche
Prima di vedere in dettaglio i principi attivi disponibili e le loro specificità, va ricordato che tutti questi farmaci non possono essere usati quotidianamente e non sono indicati per le donne.

Sildenafil: il principio attivo della nota pillola blu, primo farmaco con questa indicazione ad essere somministrato per via orale. Agisce a livello periferico potenziando l'effetto dell'NO sui corpi cavernosi, presuppone quindi che gli stimoli nervosi a monte non siano compromessi. Efficace nella maggioranza dei casi, il suo utilizzo è però limitato da alcune controindicazioni quali retinite pigmentosa, ictus pregresso o recente, assunzione di nitrati, ipotensione, ridotta funzionalità epatica o cardiaca. Tra gli effetti collaterali mal di testa, capogiro, naso chiuso e disturbi della vista.

Apomorfina: è un agonista dei recettori dopaminici ad azione centrale, attiva le aree del cervello che controllano il processo erettile, aiutando ad iniziare e mantenere l'erezione. Si assume per via orale, le compresse sono sublinguali, in altre parole da lasciar sciogliere sotto la lingua. È controindicato nei casi di angina instabile, infarto recente, grave insufficienza cardiaca o ipotensione. Effetti collaterali: nausea, cefalea, vertigini, sonnolenza, mal di gola, rinite, vampate, sudorazione.

Alprostadil: analogo sintetico della prostaglandina E1, determina un rilasciamento dei muscoli lisci delle arterie peniene con conseguente aumento del flusso di sangue e riempimento dei sinusoidi cavernosi. Indicato nell'impotenza da cause vascolari o secondaria a diabete perché realizza una "ginnastica" vascolare curativa per i corpi cavernosi, arricchendoli progressivamente di ossigeno. Si somministra tramite iniezione intracavernosa o inserendo una candeletta gelatinosa all'interno dell'uretra, quest'ultima formulazione (non ancora in commercio in Italia) è però nettamente meno efficace. Tra gli effetti collaterali il priapismo (erezione prolungata e dolorosa).

Moxisilite: ha un'azione di blocco selettivo dei recettori alfa 1 adrenergici, cui fa seguito una marcata vasodilatazione, che persiste per 3-4 ore; il farmaco possiede anche proprietà antistaminiche. Non è ancora in commercio in Italia ma è largamente usato in Francia, dove è registrato per la somministrazione intracavernosa. Il vantaggio di tale sostanza è la bassa incidenza di priapismo e di alterazioni fibrotiche locali. Il principale svantaggio è la sua efficacia ridotta rispetto agli altri farmaci usati per via intracavernosa, fatto questo che limita l'uso della moxisilite ai casi di deficit erettile su base psicogena, neurologica o da lieve deficit arterioso. 

Terapie chirurgiche

Chirurgia vascolare: vi si ricorre in caso di ostruzione arteriosa, effettuando un by-pass per migliorare il riempimento dei corpi cavernosi durante l'erezione, oppure in caso di "fuga venosa" con tecniche di legatura dei tronchi venosi malfunzionanti.

Protesi peniene: si tratta della sostituzione del naturale meccanismo erettivo con strutture meccaniche o idrauliche, che realizzano uno stato di erezione a richiesta, tramite attivazione di un dispositivo manuale. In condizioni sia di erezione sia di riposo, il pene mantiene un aspetto del tutto naturale. E' una terapia chirurgica che si riserva a quei casi in cui sono presenti gravi danni vascolari o anatomici del pene (ad es. arteriopatie stenotiche multiple, o gravi fibrosi dei corpi cavernosi), che ne compromettano irreversibilmente il funzionamento. La scelta di questo trattamento deve avvenire necessariamente dopo uno scrupoloso studio diagnostico del paziente che abbia escluso con certezza altre possibilità di cura meno invasive.

Elisa Lucchesini


Fonti
"Impotenza e patologia prostatica" M. Scibona, A. Littara, M. Sarteschi 
U.O. e Scuola di specializzazione in Endocrinologia e Malattie del Ricambio, indirizzo Andrologia, Università di Pisa. 

Andrologia

Società italiana di andrologia medica



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