Arteriopatia periferica sotto indagine

20 giugno 2007

Arteriopatia periferica sotto indagine



La parola aterosclerosi fa in genere pensare alle coronarie, ma questo processo di restringimento (stenosi) delle arterie occluse da placche (ateromi) in presenza d'infiammazione riguarda anche altri distretti corporei. Una manifestazione molto comune è l'arteriopatia periferica degli arti inferiori, soprattutto nei paesi industrializzati dove ne soffre fino a un ultra60enne su cinque: i fattori di rischio sono infatti sia l'età avanzata, dai 50 in su, sia ipertensione, iperlipidemia, diabete, obesità, fumo, oltre alla familiarità. La maggioranza dei casi è però asintomatica, dato che solo in un quarto circa è presente la tipica claudicatio intermittens con dolore alla gamba, specie al polpaccio, camminando (è detta malattia delle vetrine perché costringe a fermarsi per strada), e quello della presentazione e della diagnosi precoce è un aspetto cruciale per l'impostazione della strategia terapeutica. Oltre agli esami per i fattori di rischio, a quello della pressione sistolica caviglia-braccio (indice ABI) o ad altri come la prova da sforzo, ha un ruolo importante il cosiddetto imaging con le tecniche strumentali, per il quale ci sono diverse opzioni, da valutare rispetto all'indicazione, all'accuratezza, ai rischi, all'invasività e al gradimento da parte del paziente. Tutti aspetti che hanno voluto soppesare ricercatori britannici con un'analisi sistematica di studi ricavati da 11 database informatici.

Angiografia-RMN più accurata e gradita
In genere nei casi con claudicatio (sono possibili anche dolore a riposo, ulcerazioni, gangrena) la gestione è conservativa, con indagini strumentali e interventi solo quando la qualità della vita è compromessa e, nei pazienti con ischemia severa dell'arto si ricorre ad angioplastica, rivascolarizzazione, fino all'amputazione. In questi casi più avanzati occorre una valutazione accurata per pianificare l'intervento: in alternativa all'angiografia intrarteriosa standard, con i limiti dell'invasività, dell'uso di radiazioni ionizzanti e della potenziale tossicità del mezzo di contrasto, si usano le più recenti e meno invasive angiografia-TAC, angiografia-RMN (restano le radiazioni per la prima e il mezzo di contrasto, ma ci sono anche tecniche senza) ed ecocolordoppler cioè gli ultrasuoni. L'analisi dei 107 studi esaminati è stata molto particolareggiata, questi comunque i dati salienti. L'angiografia-RMN cioè con risonanza magnetica è risultata la tecnica più accurata nell'individuazione di stenosi di più del 50% nelle arterie della gamba, con sensibilità media del 95% e specificità media del 97%, valori che erano 91% per l'angiografia-TAC e 88-96% per gli ultrasuoni. Non sono emerse differenze significative negli esiti post-intervento pianificato dopo solo ecocolordoppler o sola angiografia convenzionale con mezzo di contrasto, benché sia stato necessario aggiungere quest'ultima nel 22% dei casi. Quanto ai pazienti, i riscontri erano limitati, comunque l'angiografia-RMN (con o senza contrasto) è apparsa più gradita rispetto alla convenzionale con mezzo di contrasto, con metà di quelli senza controindicazioni (come la claustrofobia) che non ha espresso preferenze tra l'angiografia-RMN e l'ecocolordoppler. Infine gli effetti indesiderati sono stati più frequenti nel caso della RMN, ma lievi, quelli più severi, ma rari, con l'angiografia con contrasto.

In maggioranza basta l'ecocolordoppler
Quando è disponibile l'angiografia-RMN può essere quindi una valida alternativa all'angiografia convenzionale con mezzo di contrasto. Ciò non toglie, come si rileva nell'editoriale, che in presenza di soggetti con indicazione alle indagini strumentali appare sensato incominciare con la modalità più semplice e sicura, che è indubbiamente l'ecocolordoppler; le esperienze cliniche indicano infatti che nella maggior parte dei casi è sufficiente questo test. Solo se questo risulta insufficiente andrebbero prese in considerazione metodiche più sofisticate e costose, anche se nella pratica questo non è frequente in base alle disponibilità degli apparecchi e degli operatori specializzati. E in tal caso la preferenza per la tecnica con RMN piuttosto che con TAC sarebbe motivata da maggiore versatilità e accuratezza, nonché dall'assenza di radiazioni ionizzanti.

Viviana Zanardi

Fonte
Ros Collins e coll. Duplex ultrasonography, magnetic resonance angiography, and computed tomography angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease: systematic review. BMJ 2007;334:1257-65.


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