Sentire un'altra campana

24 ottobre 2003

Sentire un'altra campana



Negli ultimi venti anni, nei paesi occidentali quantomeno, la posizione del paziente è cambiata. Di conseguenza, è cambiata anche quella del medico: infatti il vecchio rapporto tra i due prevedeva una parte attiva, il medico che prescrive, e una parte passiva, il paziente che fa quanto viene prescritto. Oggi non è più così: il paziente non è passivo o se lo è lo fa a malincuore. Inoltre, una tendenza già messa in luce anche da indagini sociologiche, propende per dirigere lui stesso i percorsi terapeutici. A questo fenomeno concorrono diversi fattori. In primo luogo è migliorata la cultura media, in secondo luogo sempre più spesso il cittadino è chiamato a pagare di tasca sua, o per evitare le attese o perché certe prestazioni non sono previste dal Servizio Sanitario oppure ancora comportano ticket non trascurabili.

Il secondo parere
Una delle conseguenze di questo mutare dei rapporti è la pratica battezzata "Secondo parere" (second opinion per gli anglofili). In pratica: se il medico interpellato per primo sostiene che, per esempio, si deve procedere all'asportazione delle tonsille, il paziente non accetta subito il ricovero ma interpella un secondo medico. E' evidente che questa pratica riguarda soprattutto la chirurgia e, di norma gli interventi di elezione, cioè quelli che si programmano con anticipo e non quelli d'urgenza. La ricerca del secondo parere è abbastanza diffusa, ma in alcuni stati come la vicina Svizzera è addirittura consigliata dalle stesse autorità sanitarie. Lo scopo è abbastanza evidente: evitare interventi inutili, indotti magari da convinzioni individuali del medico, che comunque hanno un costo per l'individuo, il Servizio sanitario quando c'è o comunque la cassa malattia (che è il caso della Svizzera). Giustamente i sostenitori del secondo parere chiariscono che non si tratta di un atto di sfiducia verso il proprio medico, ma della conseguenza del fatto che la medicina non è una scienza esatta e molto spesso per la stessa malattia esistono cure differenti.

Le motivazioni del paziente
Nei paesi in cui questa pratica è diventata in qualche misura ufficiale si è valutato che cosa comporta e perché il paziente vi ricorre. Due studi sono illuminanti. Il primo, statunitense, riguarda il carcinoma della mammella. In questo tumore è da tempo possibile procedere alla mastectomia e, direttamente, alla plastica ricostruttiva. Tuttavia, non sempre si procede a questo modo. I ricercatori hanno quindi esaminato 231 casi di donne colpite dal tumore che hanno chiesto un secondo parere. Al 46% del campione, prima del colloquio col secondo chirurgo, nessuno aveva prospettato l'alternativa. In quante di queste donne è stato cambiato il trattamento? Parecchie: il 20%. Più del 60% di tutto il campione, comunque, ha preferito farsi operare nella seconda struttura, e tra i motivi della scelta c'era la convinzione che il primo chirurgo non le avesse informate adeguatamente.
In Olanda sono invece stati presi in considerazione i pazienti ortopedici: oltre duemila persone che si erano rivolte a una clinica ortopedica dopo aver consultato già un altro medico. Il 30% ha detto che stava espressamente cercando un secondo parere. Perché? Principalmente perché ritenevano di non essere stati adeguatamente informati riguardo al loro disturbo e al trattamennto, o non erano soddisfatti per i risultati delle cure. I ricercatori olandesi hanno poi intervistato anche i medici che avevano espresso il primo parere. In maggioranza questi non erano consapevoli dei problemi di comunicazione lamentati invece dai loro assistiti. 

L'informazione è il punto
Quindi non si tratta di sfiducia verso le capacità del medico, ma della sensazione, molto spesso fondata, che questi non parli con la dovuta chiarezza. In Svizzera, le autorità sanitarie raccomandano di chiedere un secondo parere per alcuni interventi, soprattutto. Per esempio: l'asportazione di calcoli biliari (colecistectomia), l'asportazione di emorroidi (emorroidectomia), l'asportazione chirurgica dell'utero (isterectomia), quando l'indicazione non è una malattia tumorale, la tonsillectomia. La scelta di questi e di altri interventi è dovuta alla constatazione, su basi epidemiologiche, che i medici e i loro famigliari vengono sottoposti più raramente a questi trattamenti. Perché più informati delle possibili alternative e del rapporto tra rischi e benefici di ciascun trattamento di quanto lo sia il cittadino "normale". Sempre in Svizzera consigliano di porre sempre al medico queste domande:

  • Perché questo trattamento è necessario? 
  • Quali sono i benefici attesi e quali i rischi potenziali?
  • Cosa potrebbe capitare (e con quale probabilità) se questo trattamento non fosse eseguito? 
  • Esistono uno o più trattamenti alternativi?
  • Se sì, quali sono i rischi e i benefici in rapporto a quello proposto? 
  • Il trattamento è scientificamente fondato (evidence-based)?
  • Al mio posto lei si sottoporrebbe al medesimo trattamento? Lo proporrebbe ai suoi familiari? Se no, per quale motivo?

Non c'è bisogno di una laurea in medicina, o in psicologia, per riuscire a saperne di più, anzi a saperne quanto serve.

Maurizio Imperiali


Fonti
van Dalen I et al. Motives for seeking a second opinion in orthopaedic surgery. J Health Serv Res Policy. 2001 Oct;6(4):195-201

Clauson J et al. Results of the Lynn Sage Second-Opinion Program for local therapy in patients

with breast carcinoma: changes in management and determinants of where care is delivered. Cancer. 2002 Feb 15;94(4):889-94



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