Come t'aggiusto il cuore

23 maggio 2003

Come t'aggiusto il cuore



Nei paesi sviluppati l'insufficienza cardiaca è la principale causa di ospedalizzazione nella popolazione anziana e, nonostante i trattamenti farmacologici possano migliorare l'esito della patologia, la prognosi di questi pazienti rimane tuttora insoddisfacente. L'alternativa ai farmaci è il trapianto d'organo, limitato, però, dalla poca disponibilità di donatori, oppure la tecnologia di pacing, cioè la regolazione artificiale mediante pace maker dell'intensità o della periodicità della contrazione del miocardio. In quest'ultimo settore si sono affacciate due nuove tecniche piuttosto promettenti: il pacing atrio-biventricolare e il defibrillatore cardiaco impiantabile.

Contrazione fuori tempo
Uno studio di metanalisi sulle pubblicazioni, comparse tra il 1985 e il 2003, sull'insufficienza cardiaca, ha evidenziato che la maggior parte di questi pazienti aveva la funzione sistolica (contrazione) del ventricolo sinistro compromessa da infarto o da cardiomiopatie. Nonostante i farmaci assunti molti pazienti lamentavano ancora sintomi di notevole impatto sulla qualità della vita anche a riposo o al minimo sforzo; inoltre la mortalità si avvicinava al 40% entro l'anno dalla diagnosi e al 10% nell'anno successivo.
Circa il 30% dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica presenta disturbi nella conduzione dell'impulso elettrico tra i ventricoli, necessario per la contrazione del muscolo cardiaco, solitamente nella forma di blocco della branca del fascio di His. Ne risulta un'attivazione anomala del miocardio che causa la contrazione squilibrata del ventricolo con una zona che si contrae in anticipo e l'altra in ritardo. Nella forma più grave si verifica un vero e proprio sfasamento della contrazione del diverse parti del cuore, che, nel complesso, comporta che una parte del sangue che dovrebbe essere immesso nel flusso circolatorio rimane nella cavità ventricolare riducendo, quindi, la capacità di pompaggio dell'organo.

Cuori sincronizzati
I vari studi che si sono susseguiti negli anni nel tentativo di trattare l'insufficienza cardiaca con il pacing, hanno esaminato l'uso di pace maker applicati in schemi diversi: nell'atrio e ventricolo (bicamerali) destri, o solo nel ventricolo destro. Nonostante risultati spesso non coerenti e benefici a volte assenti, la perfezionata comprensione dello squilibrio della contrazione ha portato all'idea di usare configurazioni di pacing più sofisticate per correggere o normalizzare l'attivazione elettrica del miocardio, una sorta di "risincronizzazione" del cuore. Lo schema di pacing, questa volta è biventricolare: gli elettrodi vengono inseriti, attraverso la vena succlavia o la cefalica, nell'atrio e nel ventricolo destri, come nel convenzionale pacing bicamerale, in aggiunta, un terzo raggiunge il ventricolo sinistro. I tre elettrodi sono collegati al pacemaker artificiale che assicura la regolazione artificiale della contrazione cardiaca.
Riducendo l'asincronia ventricolare, il cuore si contrae più efficientemente e la frazione di sangue emessa dal ventricolo sinistro aumenta e, quindi, anche la capacità del muscolo di funzionare meglio e con meno consumo di ossigeno.
Gli studi clinici si sono dimostrati favorevoli verso l'efficacia di questo tipo di dispositivo, rispetto all'ospedalizzazione e alla qualità della vita dei pazienti, ma non ci sono dati certi sugli effetti sulla mortalità. Tuttavia non tutti i pazienti scelti per sottoporsi a questo intervento raggiungono i miglioramenti sperati: il 20% dei pazienti che soddisfano i criteri di selezione non ottengono molti benefici clinici. E' probabile che sia necessario evolvere gli strumenti di screening per individuare i pazienti idonei e prevedere con più accuratezza un esito clinico favorevole. Esistono, inoltre, alcune complicanze, per esempio, l'8% degli insuccessi della tecnica si spiega con la difficoltà di posizionare e allineare l'elettrodo nel ventricolo sinistro.

Defibrillatore impiantabile
I decessi, tra i pazienti con insufficienza cardiaca, sono tipicamente dovuti al peggioramento della patologia o allo sviluppo di aritmie ventricolari maligne. Una notevole riduzione della mortalità è stata osservata nei pazienti con un defibrillatore cardiaco impiantabile, un sistema a elevatissima tecnologia che è in grado di interrompere l'insorgere di aritmie attraverso una stimolazione a elevata energia. Tuttavia, ottimi risultati si stanno ottenendo in studi clinici sulla combinazione del pacing biventricolare e l'impianto di un defibrillatore. Le due tecniche sembrano completarsi nel migliorare la funzione ventricolare sinistra, da una parte, e ridurre la mortalità, dall'altra. L'efficacia dei due dispositivi combinati si direbbe convincente ed è auspicabile una crescita nella loro diffusione, senza escludere le implicazioni economiche che il loro impiego potrebbe avere sulla pianificazione sanitaria.

Simona Zazzetta


Fonti
Chow A W C et al. Science, medicine, and the future: New pacing technologies for heart failure. BMJ 2003; 326: 1073-1077



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