L'Europa detta le sue linee

24 settembre 2004

L'Europa detta le sue linee



Le attenzioni al cuore non sono mai troppe, ecco perché periodicamente si forma una Task Force di tecnici che si occupa di redigere linee guida specifiche per prevenire le malattie cardiovascolari. O quanto meno per ridurre nei pazienti a rischio l'invalidità o morte prematura causate da eventi cardiovascolari.
La malattia cardiovascolare non è una malattia a sé stante ma è causata dalla combinazione di diversi fattori di rischi, ed è proprio su tali fattori che si apre la battaglia in quanto è stato inequivocabilmente dimostrato che la loro modificazione riduce mortalità e morbidità in persone affette da tali malattie anche quando non sono ancora clinicamente manifeste.

Qualcosa è cambiato
Rispetto alle precedenti versioni questa volta si tratta innanzitutto di linee guida europee, mentre finora il riferimento erano state quelle americane. In secondo luogo l'attenzione si sposta dalla malattia cardiaca coronarica alla prevenzione cardiovascolare poiché le cause di infarto del miocardio, di ictus ischemico e di patologie periferiche arteriose sono simili. Infatti recenti studi indicano che le diverse forme di intervento terapeutico sono in grado di prevenire tutti questi eventi e non soltanto quelli coronarici. 
Decidere se iniziare un'azione preventiva dipenderà dalla stima di rischio di ogni evento vascolare e deve essere finalizzata a ridurre il rischio che ognuno di questi eventi si verifichi. E infatti, diventa molto esplicito l'interesse anche verso il soggetto a rischio non sempre facile da individuare perché magari asintomatico. Ma sono cambiati anche i mezzi con cui si osserva il paziente e si accertano i livelli di rischio: le tecniche di imaging attualmente disponibili permettono di individuare anche aterosclerosi subcliniche. Con la risonanza magnetica, per esempio, è possibile controllare in vivo le pareti delle arterie e lo sviluppo delle placche. La tomografia computerizzata riconosce la presenza di calcificazione coronarica e ne quantifica il grado, un parametro importante per identificare soggetti asintomatici a elevato rischio. E infine con il monitoraggio ecografico si può misurare lo spessore della parete intima-media della carotide e con l'elettrocardiogramma si controlla l'ipertrofia ventricolare sinistra.
In seguito ai numerosi e favorevoli risultati di studi clinici, è stato dato un maggior risalto ai benefici clinici determinati dal cambiamento del regime alimentare, dalla buona gestione dei fattori di rischio e dall'uso profilattico di certi farmaci.

Un punteggio europeo
Nei soggetti asintomatici, cioè apparentemente sani, le azioni preventive devono essere coerenti con il livello di rischio cardiovascolare. La Task Force ha, quindi, elaborato un sistema di punteggio basato su un modello multifattoriale che permetterà di quantificare tale rischio. Il sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) nasce da un ampio set di dati provenienti da studi prospettici condotti sulla popolazione europea, e integra numerosi fattori di rischio: genere, età, fumo, pressione sanguigna, colesterolo totale e rapporto colesterolo/LDL. Il rischio viene qui definito in termini di probabilità assoluta nell'arco di 10 anni di sviluppare un evento cardiovascolare fatale, ma può essere proiettato fino ai 60 anni di età, e definisce la soglia di rischio elevato al 5% o più, invece del precedente 20% o più. La stima sarà utile al medico per stabilire come dare indicazioni specifiche sulla dieta, come individualizzare l'attività fisica, come dosare o combinare i farmaci.

Stili di vita
Le linee guida suggeriscono un approccio professionale al cambiamento di alcune abitudini acquisite sia nei pazienti cardiovascolari sia nelle persone a rischio. I fumatori devono essere incoraggiati a smettere definitivamente di fumare. I medici dovrebbero dare a tutti indicazioni su come alimentarsi e su quali cibi scegliere per comporre una dieta associata anche al minimo rischio cardiovascolare. Ciò significa anche riuscire a esercitare un controllo del peso nelle persone obese o in sovrappeso. Chiaramente in caso di ipertensione, diabete e ipercolesterolemia o altre dislipidemie è necessario il consulto specialistico di un dietologo. Anche l'attività fisica, per quanto raccomandata in tutti i gruppi di età, deve essere commisurata con lo stato di salute e comunque associata sempre al livello minimo di rischio cardiovascolare.

Pressione e colesterolo
In alcune circostanze, tuttavia, modificare lo stile di vita non è sufficiente per far rientrare il rischio sotto i livelli di guardia. Quando la pressione sanguigna raggiunge i valori minimi e massimi di 110 e 180 mmHg, rispettivamente, si dovrebbe iniziare subito una terapia farmacologica, indipendentemente dal rischio cardiovascolare totale. Già con 90 e 140 mmHg se il soggetto è ad alto rischio richiede l'uso di farmaci per scendere al di sotto di questi valori. Ma se si tratta di soggetti a basso rischio è importante che vengano continuamente monitorati e ragguagliati sullo stile di vita. In ogni caso, comunque, la riduzione della pressione deve avvenire in modo graduale.
Anche per i livelli di colesterolo si ripete lo schema; i valori ottimali dovrebbero essere al di sotto di 190 mg/dl per il colesterolo totale, e di 115 mg/dl per il colesterolo LDL. Ma i valori scendono rispettivamente a 175 mg/dl e 100 mg/dl se il paziente presenta malattie cardiovascolari o è affetto da diabete. Possono trarre beneficio dalla riduzione verso questi valori anche i soggetti asintomatici a elevato rischio multifattoriale, grazie all'uso moderato di farmaci ipocolesterolemizzanti.
Naturalmente anche in questo caso è rilevante il rischio: se il rischio di morte cardiovascolare viene valutato al di sopra o del 5%, oppure diventa tale nella proiezione a 60 anni e il livello dei lipidi rimane al di sotto della soglia è necessario controllare annualmente i lipidi plasmatici e cercare di abbassare il rischio sotto il 5% senza intervenire cono i farmaci. Ma se il rischio resta sopra il 5% si dovrebbe prendere in considerazione una terapia farmacologica che riesca ad abbassare colesterolo totale e LDL.
Gli obiettivi dei trattamenti per controllare la pressione sanguigna e i lipidi plasmatici diventano più ambiziosi quando il soggetto è diabetico o comunque è affetto da sindrome metabolica, in quanto presenta un elevato rischio cardiovascolare. Anche in questo caso oltre agli stili di vita si interviene con trattamento farmacologico in presenza di dislipidemia, ipertensione e ipercolesterolemia.

Simona Zazzetta


Fonti
de Backer G et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of Europeanand other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal (2003) 24, 1601-1610



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