Morfina che paura

20 giugno 2008

Morfina che paura



In alcuni casi l'unico intervento che rimane al medico è contrastare il dolore. Si parla ovviamente dei malati terminali, ma non necessariamente soltanto di loro. Ci sono infatti malattie croniche che pur non conducendo alla morte nel volgere di breve tempo, comportano una sofferenza fisica costante e intensa. Da sempre esistono farmaci in grado di sedare il dolore, e più recentemente si sono aggiunti anche particolari interventi chirurgici che hanno lo scopo di cancellare, recidendo i collegamenti nervosi, gli stimoli dolorosi che giungono da questa o quella parte del corpo.

Una vera e propria branca della medicina
Insomma curare il dolore è una specialità, e bisogna dire purtroppo, perché proprio il fatto che questo aspetto sia rimasto appannaggio di pochi specialisti, e si parla dell'Italia, ha fatto sì che buona parte della popolazione che ne aveva bisogno si rimasta di fatto scoperta. Circostanza aggravata dal fatto che a partire dal 1960 si è enormemente ridotto il numero di farmaci antidolorifici a disposizione del medico. In quell'anno il medico poteva contare ancora sulla morfina, certamente, ma anche sul levorfanolo, il diidromorfone, l'eptadone e altri. Poi, con il lancio delle campagne internazionali contro la diffusione degli stupefacenti si è andata riducendo la disponibilità dei farmaci oppioidi (alla fine i più efficaci contro il dolore severo) e anche se nominalmente questo non poneva limiti alla prescrizione nel dolore oncologico, il risultato è stato quello di ridurne drasticamente l'impiego, a favore di farmaci senz'altro apparentemente più maneggevoli, ma decisamente meno efficaci. Come ha sintetizzato recentemente Vittorio Ventafridda, presidente scientifico della Fondazione Floriani: "La strategia tra il 1970 e il 1995 prevedeva scarsa prescrizione di oppiacei, dosaggi limitati e un largo ricorso ai FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei)".

Italia: primato negativo
Nel 1986 sono intervenute le linee guida dell'OMS sul trattamento del dolore, che hanno ulteriormente rafforzato il ruolo degli oppioidi. La conseguenza è stata un aumento del loro consumo, che, come spiega Ventafridda, è un indice della corretta gestione del paziente sofferente. Peccato che questa tendenza abbia riguardato soprattutto il continente americano (Stati Uniti e Canada) in parte l'Europa, ma ben poco l'Italia. Secondo i dati più recenti ancora oggi in Italia la terapia del dolore prevede in prima battuta i FANS (94,95% delle prescrizioni), poi sostanze come la codeina, il tramadolo e la pentazocina (5%) e buoni ultimi gli oppioidi cosiddetti agonisti puri come la morfina (0,05%). In questo senso l'Italia è il fanalino di coda quanto a controllo del dolore A questa situazione concorrono sia il persistere di falsi miti sugli oppioidi sia una situazione legale amministrativa davvero complicata e scoraggiante per il medico, soprattutto quello di famiglia o comunque il non specialista oncologo.

Le ragioni di un'anomalia
Innanzitutto è ancora diffusa la convinzione che impiegando gli oppioidi si vada facilmente incontro a effetti collaterali gravi come la depressione e l'arresto respiratorio, in quanto la morfina, agendo sul sistema nervoso centrale, interferisce anche sull'attività dei centri del respiro. "Ma se si esamina la casistica di questo tipo di incidenti a livello internazionale si riscontra facilmente che è molto bassa, mentre è più frequente per analgesici ritenuti più sicuri" ha confermato Carla Ripamonti, responsabile dell'Unità funzionale di terapia del dolore dell'Istituto dei Tumori di Milano. 
C'è anche la credenza che usare la morfina porti a una escalation senza fine dei dosaggi, a causa del fenomeno detto tolleranza (il farmaco perde di efficacia via via che prosegue l'impiego). "La tolleranza c'è, ma in una misura diversa da quella dimostrata negli studi sull'animale" chiarisce Augusto Caraceni, Responsabile dell'Unità di Neurologia dell'IST di Milano. " Gli studi clinici sull'uomo hanno invece mostrato che l'aumento delle dosi è correlato all'aggravamento della malattia, non a una perdita di efficacia". Un'altra paura è quella di rendere il malato un tossicodipendente. Ma questo è un errore, perché se è vero che può crearsi una dipendenza fisica, quella psicologica è rarissima: riguarda l'1% dei pazienti in trattamento con oppioidi. 

L'uso (corretto) non genera abuso
Così come rari sono i casi di abuso, che tendono ad aumentare assai meno dell'uso medico di morfina e simili. Lo illustra chiaramente uno studio pubblicato da JAMA nel 200. Esaminando la prescrizione di analgesici oppioidi negli Stati Uniti tra il 1990 e il 1996, si è riscontrato un aumento notevole nell'uso di morfina, il 59% in più, eppure gli abusi sono cresciuti soltanto del 3%, per il fentanyl l'aumento è stato enorme, il 1.168% in più, eppure gli abusi si sono ridotti di quasi il 60%. Complessivamente, se si esaminano i casi di abuso di farmaci in generale (dagli antibiotici alle pomate dermatologiche) la quota relativa agli oppioidi è scesa nel periodo esaminato dal 5,1 al 3,8%.

Troppa burocrazia
L'altro aspetto che ha frenato la diffusione della terapia del dolore correttamente intesa è di tipo amministrativo. Il medico, fino a poco tempo fa, poteva prescrivere oppioidi soltanto se in possesso del Ricettario Ministeriale Speciale. Ciascuna ricetta doveva essere compilata in tre copie, senza possibilità di usare copie a ricalco. Inoltre, questo ricettario doveva essere ritirato presso l'Ordine Provinciale al quale il medico è iscritto, e una delle copie di ciascuna ricetta doveva essere firmata sul posto. Risultato di questo dispositivo è che ancora oggi solo il 10% dei medici è in possesso del ricettario ministeriale speciale, anche se le farmacie sono tenute per legge ad avere disponibili gli analgesici oppioidi. Inoltre, nella singola ricetta non poteva essere indicato un numero di pezzi superiore a quelli necessari per otto giorni di terapia.
Lo scorso 24 maggio sono state introdotte alcune importanti novità. Per gli oppioidi vige infatti oggi un nuovo ricettario, che prevede copie a ricalco per ciascuna prescrizione e consente di indicare un numero di confezioni fino a 30 giorni di terapia. Inoltre è oggi possibile indicare su ciascuna ricetta due formulazioni e due dosaggi (per esempio morfina orale e in fiale) e la distribuzione del ricettario è affidata alle ASL e non agli Ordini. 
Insomma, le complicazioni burocratiche, sono state almeno in parte eliminate. Basterà?

Maurizio Imperiali


Fonti
Atti della IV Giornata di aggiornamento sul dolore- Milano 9-11-2001

Joranson D E, Ryan K M, Gilson A M et al. Trends in Medical Use and Abuse of Opioid Analgesics. JAMA 2000;283:1710-1714



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