Pazienti vulnerabili

28 ottobre 2005

Pazienti vulnerabili



Non tutti i dolori sono uguali e non tutti i pazienti sono uguali, una premessa fondamentale nel momento in cui si sceglie una terapia che, anziché curare, ha l'obiettivo di rendere più accettabile la condizione di malato. I farmaci più potenti oggi disponibili sono senza dubbio gli oppiacei, cioè i derivati della morfina, sul cui uso, però, ci sono parecchie riserve, spesso non giustificate dai risultati clinici e sperimentali.

Categorie protette
La morfina, un composto alcaloide derivato dall'oppio, è stata scoperta circa 200 anni fa da un farmacista tedesco. Dopo averne scoperto gli effetti e l'uso terapeutico sono stati creati oppiacei sintetici e semisintetici, impiegati nel trattamento del dolore cronico e acuto. L'uso è stato quindi esteso al dolore acuto chirurgico, post-traumatico e neoplastico, per poi interessare anche i casi di sindromi dolorose non neoplastiche. La cautela e, purtroppo, a volte la mistificazione in fatto di oppiacei, ha portato a un sottoutilizzo di tali sostanze. In ogni caso, vanno prese in considerazione le differenze esistenti tra i vari tipi di pazienti, in quanto non tutti tollerano questo tipo di cura. Esistono infatti categorie per le quali gli oppiacei possono essere un problema aggiuntivo anziché la risoluzione di un problema, il dolore, e il bilancio costi-benefici potrebbe andare in perdita.La cautela nell'uso, per esempio, è assolutamente d'obbligo con i soggetti con danni o insufficienza renali, condizione che spesso si presenta negli anziani, per esempio. Gli oppiacei infatti, vengono eliminati attraverso i reni, ma se questi non funzionano in modo ottimale si ha una riduzione dell'eliminazione del farmaco, con il rischio di un effetto analgesico prolungato, sovradosaggio e tossicità d'organo. Negli anziani, inoltre, si presentano anche altri tipi di difficoltà; di solito assumono altri farmaci con rischio di interazione. Inoltre gli oppiacei provocano costipazione e depressione respiratoria, che per un organismo debilitato dall'invecchiamento può essere compromettente.La terapia del dolore può essere un problema per le donne incinte: il passaggio degli oppiacei dalla madre al feto può dare origine alla sindrome di astinenza neonatale; è di difficile attuazione anche nei bambini, che mostrano una più elevata sensibilità alla maggior parte dei farmaci. Inoltre, soprattutto se molto piccoli, hanno difficoltà a esprimere la gravità del dolore e gli eventuali effetti collaterali, da cui la difficoltà a trovare il dosaggio adeguato.

Soluzioni dal passato
A fronte di questi ostacoli, inevitabili, perché un farmaco di solito non va bene per tutti, la ricerca è andata avanti, anzi ha ripescato dal passato e dall'esperienza con sostanze cadute in disuso. E' stata infatti rivalutata una molecola, la buprenorfina, un oppiaceo sintetizzato negli anni '60, usato negli anni '70 per la terapia del dolore e poi abbandonato. Il suo rilancio e il rinnovato interesse è dovuto a una nuova formulazione, oggi disponibile, in cerotto transdermico, e alla sistematizzazione delle conoscenze in merito, che hanno fugato alcuni dubbi. Di questa molecola, oggi si sa che è 30-40 volte più potente della morfina, con un effetto tetto favorevole sulla depressione respiratoria, cioè produce questo effetto collaterale che però a un certo punto non aumenta aumentando il dosaggio. A differenza di altri oppiacei non crea immunosoppressione, non dà assuefazione o dipendenza (tant'è che può essere inserita nei programmi di disintossicazione al posto del metadone), è ben tollerata dalle donne incinte con una bassa incidenza di sindrome di astinenza neonatale. Infine offre un vantaggio esclusivo nei casi di insufficienza renale, in quanto il suo smaltimento metabolico passa attraverso le vie biliari, anziché dai reni, il 70% viene eliminato attraverso le feci e solo il resto attraverso le urine. La somministrazione transdermica, sempre più diffusa, offre una gestione migliore della terapia senza sbalzi di concentrazione ematica e la possibilità di dosare il farmaco tagliando il cerotto.In un'ottica, quindi, di cura personalizzata, val la pena considerare le diverse opzioni disponibili per trovare quella che più si adatta alle caratteristiche del paziente e non solo al quadro clinico che provoca la sofferenza. Le alternative ci sono, basta saperle sfruttare.

Simona Zazzetta

Fonte
Dahan A et al. Buprenorpphine - The unique opioid analgesic. Pharmacology and clinical application. Edited by Budd K and Raffa RB. Thieme 2005.



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