Dare un taglio netto

09 novembre 2007

Dare un taglio netto



Se l'obesità e il diabete vanno di pari passo, non sarà possibile intervenire chirurgicamente anche su quest''ultimo? Non è fantascienza, in quanto già da tempo, nella valutazione dei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica (dell'obesità, insomma), si valuta se oltre a peso e circonferenza vengano influenzate anche le più comuni conseguenze del soprappeso patologico, a cominciare dal diabete. I risultati positivi, in effetti, non mancano. Secondo l'analisi compiuta da un recente studio, la letteratura riporta che il 99-100% delle persone obese sottoposte a intervento bariatrico quando già soffrivano di intolleranza al glucosio hanno evitato la progressione al diabete, mentre la regressione della malattia, se non la scomparsa, varia dal 64 al 93% dei casi in funzione delle casistiche. La difficoltà però risiede proprio nelle casistiche. Infatti, come ricorda il numero degli Archives of Surgery di ottobre, interamente dedicato alla chirurgia bariatrica, in effetti non ci sono grandi studi su queste metodiche, e per una serie di motive differenti. Il più importante, però, è che solo nel 1991 si sono avute, negli Stati Uniti, raccomandazioni ufficiali, cosìcché le assicurazioni raramente ammettevano il rimborso dell'intervento. Insomma: il settore era un po' nascosto, lasciato all'iniziativa di singole scuole chirurgiche e, in carenza di un grande numero di interventi, poco studiato.

Più di una tecnica, risultati diversi
A complicare ulteriormente il quadro c'è che non esiste un solo intervento, anzi. Al recente Congresso nazionale della Società italiana di chirurgia, Nicola Scopinaro, Professore Ordinario di Chirurgia Generale all'Università di Genova e probabilmente il maggior esperto italiano ha riassunto la situazione. Le metodiche sono quattro: il bendaggio gastrico (che in Italia rappresenta il 40% degli interventi), la gastroplastica verticale (ancora 30% in Italia ma abbandonata negli Stati Uniti), il bypass gastrico (10% ma in via di diffusione) e la diversione biliopancreatica (20%). "Il bendaggio gastrico è oggi la tecnica più usata, ma - dichiara Scopinaro - anche quella che dà i risultati peggiori in termini di perdita di peso e di durata dell'effetto e che necessita di maggior numero di interventi successivi, a causa delle complicazioni a distanza". Una differenza che pare riproporsi anche negli effetti sul diabete. Infatti, uno studio anglo-australiano ha paragonato, in 72 pazienti seguiti in media per 13 mesi, gli effetti sulla malattia di tre tecniche differenti: il bendaggio gastrico regolabile, la gastroplastica verticale e il by-pass gastrico. Mentre con il bendaggio regolabile solo la metà dei pazienti mostrava un miglioramento o la risoluzione del diabete, con gli altri due interventi la percentuale raggiungeva il 95%. Se poi si considera la guarigione vera e propria, nel gruppo del bendaggio gastrico è stata ottenuta in due pazienti su 12, 7 su 21 in quello della gastroplastica e in 27 su 39 in quello del by-pass. Insomma, c'è di che ben sperare, e non soltanto nei grandi obesi, cioè con indica di massa corporea superiore a 35, ma anche in chi è soprappeso o moderatamente obeso. Un dato che è stato confermato in un'altra ricerca di Taiwan, che ha paragonato I risultati del bypass gastrico in chi aveva un BMI superiore a 35 e in chi restava al di sotto della soglia. A un anno dall'intervento, la glicemia si era normalizzata nell'89% dei soggetti meno grassi, e nel 98,5% di quelli più grassi ma, malgrado questa differenza, secondo gli autori della ricerca la strada è percorribile.

Complicanze? Sì ma...
Dello stesso avviso il chirurgo italiano: "Lo scorso marzo una già storica Consensus Conference internazionale tenutasi a Roma ha indicato come una priorità di ricerca i protocolli di studio atti a stabilire se le indicazioni per la chirurgia anti-obesità possono essere estese al diabete. Subito dopo la Consensus Conference, è nato il mio studio pilota" ha detto Scopinaro "che riguarda 20 casi di soggetti diabetici ma non gravi obesi (12 già operati ad oggi), numero che sono sicuro mi basterà per stabilire le indicazioni e il tipo di intervento da usare contro il diabete. Ho già individuato una forma di intervento atto a guarire il diabete senza interferire col peso corporeo - anticipa il chirurgo - e spero che quando i primi dieci casi avranno raggiunto un anno di follow up (aprile 2008) potrò sciogliere tutte le riserve e raccogliere i dati da comunicare ai colleghi degli altri centri italiani per iniziare uno studio molto più esteso". Resta l'aspetto delle complicanze e degli esiti dell'intervento. Sugli Archives of surgery si legge che la mortalità a un anno, considerando tutte le tecniche nel complesso, si aggira sull'1%, che non è inesistente ma neppure altissima. D'altra parte, prosegue l'editoriale, va tenuto presente che per lungo tempo sono state avviate all'intervento persone già gravemente compromesse, con diabete frusto e altre condizioni che peggioravano le prospettive di qualsiasi intervento chirurgico. Inoltre, l'arrivo della chirurgia endoscopica anche in questo campo ha decisamente ridotto l'impatto dell'intervento e in larga misura, fino al 95%, le complicanze non hanno conseguenze a lungo termine o ne hanno di ridotte. Viste le scarse prospettive dei trattamenti farmacologici dell'obesità...

Maurizio Imperiali

Fonti
Livingston EH. Bariatric Surgery in the New Millennium. Arch Surg. 2007;142:919-922.

Lee WJ et al.Effect of Laparoscopic Mini -Gastric Bypass for Type 2 Diabetes Mellitus: Comparison of BMI >35 and 35 kg/m(2). J Gastrointest Surg. 2007 Oct 16;

Gan SS et al. Efficacy of surgery in the management of obesity-related type 2 diabetes mellitus. ANZ J Surg. 2007 Nov;77(11):958-62.

Conferenza stampa 109° Congresso nazionale della Società italiana di chirurgia, Roma, 12 ottobre 2007.



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