Farmaci in gravidanza

20 giugno 2008

Farmaci in gravidanza



Uno dei problemi più presenti alle future mamme è senz'altro il rischio di possibili complicazioni dovute a farmaci assunti prima o dopo il concepimento. Non è un segreto, infatti, che esistono medicinali il cui utilizzo è sconsigliato in gravidanza per il pericolo di un possibile danno a carico del feto. In particolare, i farmaci che causano una maggiore incidenza di difetti congeniti sono detti "ad effetto teratogeno", nome che deriva dalla "teratologia": la scienza che si occupa delle alterazioni di sviluppo dell'embrione

Prima di capire quali sono i "farmaci sì" e quali i "farmaci no", però, è utile identificare le 3 fasi della "vita prenatale" che, in modo differente, possono subire complicazioni dall'esposizione ai farmaci: 
Il periodo pre-embrionale (o fase blastemica), che va dal 14° giorno (concepimento) sino al 32° giorno dall'ultima mestruazione. In questa fase qualsiasi agente teratogeno può avere un effetto "tutto o nulla", con esiti, cioè, che possono andare da un aborto a nessun tipo di effetto collaterale;
Il periodo embrionale, (o organogenesi) che va dal 33° giorno di gestazione fino al 70° giorno (10a settimana). E' questo il periodo più a rischio, poiché è in questa fase che si ha uno spiccato aumento delle cellule (iperplasia cellulare) del feto e ciò espone maggiormente gli organi del feto al rischio di complicazioni e malformazioni. 
Il periodo fetale, il quale va dal 71° giorno sino al parto. In questo periodo la maggior parte dei farmaci non causano complicazioni o, al massimo, possono generare solo qualche effetto transitorio. 

Per maggior sicurezza, comunque, è sempre consigliato fare molta attenzione per tutta la durata della gravidanza all'assunzione di farmaci, che in base agli studi scientifici sul loro potenziale effetto teratogeno sono stati suddivisi dalla Food and Drug Administration (FDA) in 5 classi differenti: 

Classe A: studi umani controllati non hanno mostrato rischi per il feto nel primo trimestre e non vi è evidenza di rischio nei trimestri successivi; Fanno parte di questa categoria alcuni antibiotici (come la penicillina, l'amoxicillina, l'ampicillina e l'eritromicina), l'acido folico, le vitamine a basso dosaggio, il paracetamolo (antifebbrile e antidolorifico), gli anestetici locali e alcuni anestetici generali. 
Classe B: studi sulla riproduzione animale non hanno dimostrato un rischio fetale, ma non sono disponibili studi controllati nelle donne in gravidanza; studi in animali hanno mostrato un effetto avverso che non è stato confermato in studi controllati in donne gravide al primo trimestre ( non vi è evidenza di rischio nei trimestri successivi );
Classe C: studi su animali hanno rilevato effetti avversi sul feto (teratogeni, embriotossici); non ci sono studi controllati in donne gravide oppure non sono stati convalidati studi nelle donne e negli animali. I farmaci possono essere dati solo se il beneficio potenziale giustifica il rischio potenziale per il feto;
Classe D: studi hanno messo in evidenza il rischio fetale umano, ma i benefici derivanti dall'uso nelle donne gravide potrebbe essere accettabile nonostante il rischio;
Classe X: studi in animali o esseri umani hanno dimostrato l'insorgere di anomalie fetali o vi è l'evidenza di rischio fetale basata sull'esperienza umana e il rischio dell'uso in gravidanza è chiaramente prevalente rispetto a qualsiasi possibile beneficio. Il farmaco è controindicato in donne in gravidanza e in età fertile;

Sulla base di questa classificazione e dei dati delle ricerche scientifiche sino ad oggi realizzate è possibile così distinguere i vari prodotti farmaceutici in: "consentiti", "con effetti sul feto ma non teratogeni", "con effetti teratogeni" e in "farmaci ritirati dal mercato per l'eccessivo effetto teratogeno":

A) Consentiti
  • vitamina B9 (acido folico) - consigliato nei primi mesi di gravidanza per la prevenzione della spina bifida
  • altre vitamine a basso dosaggio - In genere, però, una corretta alimentazione garantisce 
  • già un bilanciato apporto vitaminico e minerale;
  • calcio - Importantissimo per lo sviluppo scheletrico del feto, soprattutto negli ultimi quattro mesi di gestazione. Durante l'attesa, quindi, è utile introdurre almeno 1200mg di calcio al giorno;
  • ferro, vitamina B12 - Lo sviluppo del feto richiede un aumentato fabbisogno di ferro;
  • vitamina C - utile per favorire l'assorbimento del ferro contenuto nei cibi;
  • paracetamolo - farmaco antinfiammatorio che combatte dolore e febbre;
  • metoclopramide - farmaco utile contro nausea e vomito; agisce stimolando la motilità del tratto gastroenterico alto, senza influenzare la secrezione gastrica, biliare o pancreatica;
  • alcuni antibiotici - come la penicillina, l'amoxicillina, l'ampicillina e l'eritromicina;
  • metoprololo - farmaco betabloccante, utile nella prevenzione dell'emicrania e nella terapia dell'ipertensione arteriosa, da solo o in associazione con altri farmaci antipertensivi;
  • farmaci per ridurre le contrazioni uterine;
  • anestetici - non esiste oggi alcuna evidenza di capacità di indurre malformazioni dovuta all'esposizione in gravidanza sia ad anestetici locali, sia ad anestetici per via inalatoria;

B) Farmaci con sospetti effetti dannosi sul feto, non di tipo teratogeno
Sono quei farmaci non controindicati, ma sconsigliati, per i quali bisogna sempre valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio prima della somministrazione

  • Diuretici - in particolare quelli tiazidici
  • ansiolitici - i più usati sono le benzodiazepine. Anche se non esistono attualmente dati scientifici su possibili conseguenze per il feto, è sempre meglio assumerli solo se strettamente necessario; 
  • i salicilati (come l'aspirina) - dovrebbero essere limitati perché riducono le contrazioni dell'utero, ritardando l'inizio del travaglio e possono allungare i tempi della coagulazione del sangue sia nella madre che nel bambino; 
  • antidepressivi i medici considerano i triciclici (ADT) e gli I-MAO dei farmaci a medio rischio se assunti in gravidanza, anche se non sembrano causare gravi effetti teratogeni. Ad alto rischio, invece, sono quelli a base di amitriptilina e nortriptilina, mentre l'L-Triptofano è considerato a basso rischio;
  • antipsicotici - la pericolosità per il feto sembra essere molto bassa, fatta eccezione per zotepina, quetiapina e proclorperazina;
  • alcuni antibiotici - come il cloramfenicolo (antibiotico di prima scelta nel trattamento delle infezioni da salmonella) e la rifampicina (utile nelle infezioni da stafilococchi o da altri germi)
  • antidiabetici orali - qui un elenco completo di queste sostanze; 
  • vaccini (per colera, epatite A e B, morbillo, parotite, influenza, peste, poliomielite, rabbia, tetano, difterite, tifo, varicella, febbre gialla) - consentiti solo se strettamente necessari;

C) Farmaci potenzialmente teratogeni
Quelli, cioè, che causano una maggiore incidenza di difetti congeniti e che sono quindi da evitare:

  • alcuni antitumorali - se impiegati nel 1° trimestre aumentano notevolmente il rischio di malformazioni del sistema nervoso centrale e a carico degli arti;
  • alcuni antitiroidei - perché possono causare danni alla tiroide e il gozzo fetale, soprattutto se usati dopo la 10a settimana di gravidanza; 
    ormoni androgeni e progestinici ad azione androgenica (ad azione virilizzante) - contenuti, per esempio, negli anabolizzanti che aumentano la massa muscolare; possono determinare segni di mascolinizzazione sui feti di sesso femminile;
  • vitamina A - spesso usata nella terapia dell'acne grave, a dosi eccessive può indurre malformazioni a carico del sistema nervoso centrale, dell'orecchio e del cuore;
  • vaccini con virus vivi - (antitifo, antifebbre gialla), da evitare e, se necessario, inocularli soltanto dal terzo mese di gravidanza in poi;
  • vaccino antirosolia - questo tipo di vaccinazione sembra poter causare un'infezione placentare e fetale;
  • alcuni antibiotici - come le tetracicline, che, se assunte dopo il 4° mese, possono determinare una colorazione giallo-marrone dei denti da latte. La streptomicina e la kanamicina (antitubercolari), invece, possono ledere il nervo acustico ne causare sordità;
  • antiepilettici - come l'acido valproico, che aumenta il rischio d'insorgenza di spina bifida e dimorfismi facciali;
  • litio carbonato - usato in caso di psicosi maniaco-depressive, può aumentare il rischio di malformazioni cardiache;
  • penicillamina - usato per il trattamento della malattia di Wilson (disturbo che determina danni da accumulo di rame nei tessuti metabolici) e dell'artrite reumatoide; in gravidanza può causare modificazioni delle fibre collagene e elastina della pelle, la quale assume così un aspetto cadente (effetto cutis laxa);
  • antiulcera a base di cimetidina - possono danneggiare il sistema nervoso centrale del nascituro; 
  • warfarin e altri anticoagulanti orali - possono causare una sindrome caratterizzata da difetti nasali, malformazioni del sistema nervoso centrale, ritardo mentale e iposviluppo fetale. In questo caso il rischio di danni cerebrali aumenta notevolmente in caso di somministrazione durante il 2° e 3° trimestre di gravidanza. 

D) Farmaci altamente teratogeni
Oggi non più in commercio: il dietilstilbestrolo, la talidomide e il trimetadione.

Alla giusta consapevolezza dei farmaci da evitare in gravidanza, però, non deve accompagnarsi l'ansia di temere qualsiasi prodotto farmaceutico o il panico dopo aver assunto anche un semplice integratore salino. Come regola generale, quindi, è bene tenere presente queste regole generali:

  • Dire che un farmaco è teratogeno non significa che sicuramente la donna che l'ha assunto darà alla luce un bimbo con malformazioni, ma solo che ha una maggiore probabilità che ciò possa accadere. Anche con i farmaci teratogeni, infatti, la percentuale di rischio resta comunque inferiore alla probabilità di non subire alcun danno, tenendo conto, inoltre, che oggi esistono numerosi strumenti affidabili che consentono di controllare lo sviluppo del feto con molta precisione. 
  • Quasi tutti i foglietti illustrativi presentano l'indicazione "controindicato in gravidanza", ma nella maggior parte dei casi si tratta solo di una forma di cautela proprio perché il farmaco non possiede un'adeguata documentazione sull'impiego durante l'attesa. Non c'è da allarmarsi, quindi, se nell'accorgersi di essere rimaste incinta ci si rende conto che sui foglietti illustrativi dei farmaci presi sino a quel giorno è riportata la controindicazione in gravidanza; è buona regola, invece, informare subito il proprio medico che valuterà attentamente il reale rapporto rischio/beneficio e deciderà cosa è meglio fare: se sospendere il medicinale, sostituirlo o continuare ad assumerlo tranquillamente. Un'altra via per togliersi ogni dubbio è quella di affidarsi al servizio di consulenza telefonica per l'assunzione di farmaci in gravidanza (02-39014511), realizzato e ottimamente gestito dall'Istituto di ricerca farmacologica Mario Negri di Milano.

Annapaola Medina


Fonti
AWOG - Aggiornamenti Web in Ostetricia e Ginecologia

Medication during pregnancy: an intercontinental cooperative study. Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy (C.G.D.U.P.). Int J Gynaecol Obstet 1992 Nov;39(3):185-196.

ESIA - The Online Journal of Anesthesiology: http://www.solei.it/anestit/esiait/0998_01.htm#Epidemiologia

Potential human teratogenicity of frequently prescribe drugs; Friedman JM., Shepard TH (1990); Ostet. Ginecol., 75, 594-599.

Effects of exposure to benzodiazepines during fetal life, Bergman U. et al. (1992); Lancet, 340, 694-696.




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