A ciascuno il suo screening

13 giugno 2003

A ciascuno il suo screening



Negli stati dell'Unione Europea il tumore del colon retto uccide 98500 persone ogni anno e rimane la seconda causa di morte per tumore nel maschio. Ma un dato positivo c'è. I casi di malattia avanzata alla diagnosi sono in significativa riduzione. Un'ulteriore conferma, se ce ne fosse bisogno, che la prevenzione secondaria effettuata con un adeguato screening può molto. Numerosi sono i metodi efficaci in questa direzione, che vanno dall'esplorazione rettale annuale sopra i 45-50 anni, alla ricerca del sangue occulto nelle feci dopo i 50 anni (anch'essa annuale), alla rettoscopia, al clisma opaco con doppio mezzo di contrasto fino alla pancolonscopia. Difficile affermare la netta superiorità di una opzione sull'altra e delineare così un iter preciso da seguire. Quello che è certo è che questi metodi devono essere utilizzati in modo diverso nelle popolazioni a rischio o con forme sospette di tumore ereditario.

Quale rischio
In circa l'80% di nuovi casi, il cancro colon-rettale si riscontra in soggetti asintomatici ed in assenza di conosciuti fattori di rischio. L'incidenza aumenta con l'età, pertanto ai soggetti con età superiore ai 50 anni dovrebbe essere proposto lo screening con l'obiettivo di identificare individui con carcinoma o adenomi. Prima però è necessario caratterizzare il rischio.

Soggetti a rischio generico
L'incidenza di cancro colon-rettale è molto bassa per soggetti di età inferiore ai 50 anni. Oltre questa età il rischio aumenta progressivamente in entrambi i sessi. I soggetti di età uguale o superiore a 50 anni, privi di sintomi o specifici fattori di rischio, sono definiti soggetti a rischio generico. In tali soggetti, all'età di 50 anni, le probabilità di sviluppare un cancro sintomatico nei successivi 12 mesi è di 1 su 1800; all'età di 60 anni tale probabilità scende a 1 su 550, per gli uomini e 1 su 800 per le donne. In generale da 2 a 5 su 100 si ammalano entro i 70 anni

Categorie a rischio elevato
Sono da considerarsi ad alto rischio per cancro colon rettale i soggetti che presentano specifiche condizioni ereditarie: poliposi adenomatosa familiare, sindromi ereditarie non poliposiche e la cancer family syndrome. Questo gruppo rappresenta una quota compresa tra il 5 e il 10% di tutti i casi di CCR. Altri gruppi ad alto rischio sono costituiti da soggetti con un familiare di 1° grado con CCR o adenoma insorti in età inferiore a 45 anni o con storia personale di polipi adenomatosi.

Quale screening
Una volta fatte le opportune distinzioni del caso si può definire la strategia di screening e diagnostica precoce nei soggetti a rischio generico e di sorveglianza nei soggetti a rischio elevato. 

Ricerca di sangue occulto nelle feci
Si tratta di un test di screening da effettuare annualmente. Deve essere fatto su tre defecazioni consecutive; se positivo il corretto approfondimento diagnostico è la colonscopia, in alternativa rettosigmoidoscopia e clisma opaco a doppio contrasto. Con il test del sangue occulto nelle feci, studi randomizzati hanno dimostrato una riduzione di mortalità per cancro colon-rettale tra il 15% e il 33%

Rettosigmoidoscopia
Test da effettuare ogni cinque anni comporta una riduzione della mortalità del 40-50% in quanto tale esame esplora solo parzialmente il grosso intestino. Polipi evidenziati possono essere asportati endoscopicamente; ma comunque deve essere consigliata l'esplorazione di tutto il colon, con colonscopia, per escludere altre proliferazioni nei distretti non esplorati. L'unione di questa tecnica di screening con la precedente aumenta in percentuale il riconoscimento di lesioni neoplastiche.

Clisma a doppio contrasto
È una radiografia dell'intestino, previa introduzione di una miscela di aria e bario, che funge da mezzo di contrasto. Non può essere considerato un valido test di screening dal momento che può non evidenziare piccoli polipi, non permette l'esecuzione di biopsie, né l'asportazione di polipi. Nei casi dubbi è sempre indicata l'esecuzione di colonscopia. 

Colonscopia
Test da effettuare ogni dieci anni permette la visualizzazione di tutto il colon, l'identificazione ed asportazione di tutti i polipi nonché la possibilità di effettuare biopsie. Non mancano degli svantaggi che includono la preparazione, il disagio per il paziente, potenziali complicanze, i costi e la possibile carenza di strutture. In virtù del lungo effetto protettivo e dell'alta sensibilità la colonscopia può essere considerata il più efficace test di screening.
In questi ultimi tempi alcuni centri iniziano ad utilizzare l'endoscopia virtuale che, attraverso la ricostruzione digitale delle immagini raccolte da TAC o risonanza magnetica, permette di visualizzare l'intero lume del colon retto, al fine di identificare una eventuale patologia presente all'interno dello stesso con sensibilità per tutte le lesioni al di sopra del centimetro. Si tratta di una tecnica assolutamente non invasiva, in quanto non è necessario introdursi con alcuna strumentazione all'interno degli organi da esaminare ed è possibile riprodurre facilmente le immagini relative all'esame sia su nastro VHS sia su pellicola radiologica per evidenziare le eventuali patologie.

Più informazione
Molto è stato fatto molto, però, ancora si può fare. Ed è fondamentale in questo senso il ruolo del medico di famiglia sia nella educazione sanitaria sia nella prevenzione. Il cittadino, infatti, ha bisogno di essere informato sul rischio di cancro colon rettale, sull'importanza dei sintomi di allarme, sul rischio di familiarità, sulle varie strategie di screening e soprattutto sulla prevedibilità del tumore. Nel frattempo il medico curante deve indirizzare i pazienti per l'esecuzione dei test di screening, la cui efficacia è ormai comprovata.

Marco Malagutti


Fonti
Bond J. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps. The American Journal of Gastroenterology 2000; 95:3053-3063

Towler BP et al. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. The Cochrane Library, Issue 2 2003.

Barni S. Riflessioni sull'intestino. Tempo Medico, 24 maggio 2000



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