Convivere con l'infiammazione

20 giugno 2008

Convivere con l'infiammazione



Anche se la denominazione fa pensare a un gruppo numeroso, le malattie infiammatorie dell'intestino sono due: la colite ulcerosa e il morbo di Crohn. Sfortunatamente si tratta di malattie croniche, che conoscono periodi di remissione, anche molto lunghi, ma dalle quali non si guarisce in senso stretto.

Disturbi non sessisti
A differenza di altre patologie, le malattie infiammatorie dell'intestino colpiscono in uguale misura uomini e donne, anche se in alcuni studi sono state osservate leggere differenze (negli uomini sarebbe più frequente la colite ulcerosa e nelle donne il morbo di Crohn). Mentre la colite ulcerosa può presentarsi a tutte le età, per il Crohn c'è invece una precisa correlazione con l'età: l'esordio infatti si ha soprattutto tra i 15 e i 30 anni e poi attorno ai 60. Nel mondo occidentale, in termini assoluti, ogni anno si presentano 7 nuovi casi di Crohn ogni 100.000 abitanti e 12 di colite ulcerosa con una prevalenza (numero di persone ammalate a un dato momento) di un caso ogni 1500-2000 persone. Interessante risulta un altro dato e cioè che entrambe le malattie hanno avuto un netto incremento negli anni sessanta e settanta per poi assestarsi sui dati indicati prima.

Sintomi e meccanismi
La sintomatologia tipica delle due malattie è abbastanza simile: dolori addominali, diarrea spesso di modesta entità nelle prime fasi della malattia. Ovviamente, però, le differenze ci sono e rilevanti: nel Crohn si possono presentare ulcere e fissurazioni anali e in linea generale l'infiammazione è transmurale, cioè il processo attraversa la parete dell'intestino e può anche interessare gli organi vicini (nel caso della donna l'ovaio, per esempio). Inoltre, l'infiammazione può colpire indifferentemente qualsiasi punto dell'intestino e anche la mucosa orale. La colite ulcerosa, invece, resta confinata al colon, e al retto in particolare, e il processo infiammatorio si limita alla mucosa intestinale, cioè non invade tutto lo spessore del tessuto. Infine, l'infiammazione procede in modo continuo, mentre nel Crohn zone attaccate possono alternarsi a zone sane. 
Il meccanismo delle malattie è presto detto: c'è un'attivazione dei linfociti T della mucosa intestinale, che dà avvio all'infiammazione con il rilascio di citochine e di altri mediatori. La reazione tende poi ad autoalimentarsi. Ovviamente ci sono differenze tra i due disturbi anche a questo livello: mentre nella colite ulcerosa sono spesso presenti autoanticorpi, nel Crohn no; ci sono anche differenze nella popolazione di cellule immunitarie attivate, così come nei livelli di diversi mediatori dell'infiammazione.

Poche spiegazioni, anzi troppe
Come spesso accade con le malattie infiammatorie (per esempio l'artrite) è praticamente impossibile indicare una causa singola. In effetti c'è una componente genetica, tanto è vero che sono state individuate almeno quattro mutazioni che accompagnano queste malattie, precisamente sui cromosomi 16, 3, 7 e 12; va segnalato che la mutazione del cromosoma 16 è specifica del morbo di Crohn, mentre le altre tre sono comuni anche alla colite ulcerosa. Altre possibili cause, o meglio concause, sarebbero le infezioni virali e batteriche, in particolare si è parlato del Mycobacterium paratuberculosis e del virus del morbillo, le alterazioni della flora intestinale, elementi socioambientali come la dieta e il fumo.
Un particolare curioso è che il fumo peggiora senz'altro l'andamento del Crohn, e i pazienti che smettono ottengono consistenti benefici, mentre smettere di fumare peggiora l'andamento della colite ulcerosa. Un'ipotesi che si è fatta strada negli ultimi tempi, anche sulla base del fatto che queste malattie riguardano soprattutto paesi con alto tenore di vita, è che la maggiore igiene (il cosiddetto ambiente "all clean", tutto pulito) impedisca, riducendo il contatto con gli agenti infettivi, la corretta maturazione del sistema immunitario. In definitiva, però, nessuno di questi singoli fattori basta da solo a spiegare l'origine della malattia. Anche nel caso della colite ulcerosa si è di fronte a una malattia multifattoriale, seppure ultimamente l'attenzione si sia concentrata sulle anomalie del gel mucoso che protegge la parete intestinale, anomalie che potrebbero essere causate dall'azione di batteri.

I vecchi raggi X funzionano ancora
Diagnosticare le malattie infiammatorie dell'intestino è relativamente semplice anche sulla base della storia del paziente, anche se per il morbo di Crohn può avere lunghi periodi di latenza nei quali non si presentano sintomi. In entrambi i casi, però, la cosa più importante è determinare quali parti dell'intestino siano interessate e l'estensione del danno. 
Nel caso della colite ulcerosa, visto che si localizza sempre al retto e al colon, le indagini più proficue sono quelle endoscopiche (proctoscopia e sigmoidoscopia). Nel caso del Crohn, invece, è necessario ricorrere a indagini meno dirette, a cominciare dalla radiografia con mezzo di contrasto (pappa di bario), che consente di determinare con ottima approssimazione quali zone dell'intestino sono colpite. Allo stesso scopo si possono impiegare l'ecografia (che rileva l'ispessimento della parete intestinale segno di infiammazione) la tac e anche tecniche di medicina nucleare, come l'impiego di leucociti (i globuli bianchi) marcati con tecnezio (un elemento radioattivo).
Le principali difficoltà, comunque, risiedono nel distinguere le due malattie. Fortunatamente, però, il trattamento medico è praticamente lo stesso quindi, a meno che sia necessario un intervento chirurgico, il paziente non viene danneggiato da un eventuale fraintendimento.

Il trattamento è cronico
Non esistono farmaci specifici per le malattie infiammatorie dell'intestino, in quanto l'obiettivo è contrastare l'infiammazione e, quindi, il danno del tessuto, esattamente come si fa per l'artrite. A questo scopo vengono usati tre classi di farmaci:
  • gli aminosalicilati o 5ASA (mesalazina e altri) e la salazopirina o sulfasalazina, sia in supposte o clismi sia per via orale; 
  • i cortisonici, prednisone e altri;
  • gli immunosoppressori, come il metotrexato o l'azatioprina o, più recentemente, la ciclosporina.

Tutti questi farmaci hanno lo scopo di inibire l'infiammazione, quello che cambia è il livello a cui agiscono: gli aminosalicilati intervengono sugli ultimi anelli della catena e, all'opposto, gli immunosoppressori agiscono sulle cellule del sistema immunitario, che sono quelle da cui la reazione ha inizio. Questi ultimi, peraltro, sono quelli gravati dai maggiori effetti collaterali, seguiti dai cortisonici. Può anche accadere che il medico debba associare due farmaci di classi diverse, quando il contrasto della malattia diviene difficile. Per esempio spesso si impiega azatioprina per poter ridurre il dosaggio dei cortisonici.
In pratica si distinguono due terapie: quella per indurre la remissione e quella per mantenerla. Di solito per mantenere la remissione dei sintomi possono essere sufficienti farmaci meno aggressivi come mesalazina e sulfasalazina, mentre le associazioni di farmaci hanno dato, almeno nel Crohn, risultati contrastanti.
Una delle novità più recenti è l'introduzione nella terapia del Crohn, soprattutto quando si sono prodotte fistole o varici, degli inibitori del Tumor Necrosis Factor alfa (TNF-alfa). Questa sostanza è una delle armi più potenti del sistema immunitario, che porta alla distruzione della cellula attaccata. Gli anti-TNF hanno appunto la capacità di inibirla. Oltre a questi farmaci "di fondo" si possono ovviamente impiegare anche farmaci sintomatici, a cominciare dagli antidiarroici, soprattutto nella colite ulcerosa.
Solo quando la malattia è refrattaria a qualsiasi farmaco o associazione di farmaci ci si risolve alla chirurgia, che di solito consiste nella rimozione del tratto di intestino compromesso. Nel caso della colite ulcerosa, laddove si presentino ricorrenti gravi emorragie può essere necessario rimuovere chirurgicamente il retto e l'ano, costruendo un ano artificiale (stoma).

Ma il controllo è possibile
Fortunatamente, malgrado siano incurabili, le malattie infiammatorie dell'intestino possono essere adeguatamente controllate. Una recente indagine condotta su 10 centri europei, per un totale di poco meno di 800 pazienti, ha riportato una serie di dati piuttosto positivi. Nell'arco di 4 anni, il 48% dei pazienti affetti da colite ulcerosa mostrava la remissione completa dei sintomi e il 37% riportava comunque un miglioramento. Nel caso del morbo di Crohn, è stato il 35% dei pazienti a godere della remissione, mentre il miglioramento ha riguardato il 45%.

Maurizio Imperiali

Fonti
McCormick P, Manning D.Chronic inflammatory bowel disease and the 'over-clean' environment: rarity in the Irish 'traveller' community. Ir Med J 2001 Jul-Aug;94(7):203-4

Russel MG, Stockbrugger RW. Epidemiological developments and insights in chronic inflammatory bowel Diseases. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 Jul 28;145(30):1448-52

Blanchard JF, Bernstein CN, Wajda A, Rawsthorne P. Small-area variations and sociodemographic correlates for the incidence of Crohn's disease and ulcerative colitis. Am J Epidemiol 2001 Aug 15;154(4):328-35

Kho YH, Pool MO, Jansman FG, Harting JW.Pharmacotherapeutic options in inflammatory bowel disease: an update. Pharm World Sci 2001 Feb;23(1):17-2

Witte J, Shivananda S, Lennard-Jones JE et al.Disease outcome in inflammatory bowel disease: mortality, morbidity and therapeutic management of a 796-person inception cohort in the European
Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Scand J Gastroenterol 2000 Dec;35(12):1272-7

Rampton DS.Management of Crohn's disease.BMJ 1999 Dec 4;319(7223):1480-5 Ghosh S, Shand A, Ferguson A. Ulcerative colitis.BMJ 2000 Apr 22;320(7242):1119-23



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