La terapia farmacologica

20 giugno 2008

La terapia farmacologica



La terapia farmacologica dell'ulcera è iniziata con prodotti sintomatici, volti cioè ad eliminare o diminuire i sintomi dolorosi neutralizzando gli acidi gastrici, e si è poi evoluta sempre più. Attualmente sono disponibili principi attivi in grado di promuovere la completa guarigione e distanziare nel tempo le recidive, così che l'intervento chirurgico non è quasi più necessario.

Antiacidi
Appartengono a questa classe diversi principi attivi in grado di reagire con l'acido cloridrico, secreto nello stomaco, neutralizzandolo. Si tratta di sali basici di alluminio, magnesio e calcio: vengono assunti per bocca, esplicano la loro azione a livello locale e poi vengono eliminati. In pratica il beneficio è molto rapido (ma breve), soprattutto a stomaco vuoto, perché non devono venire assorbiti, e questo fa anche sì che gli effetti collaterali siano modesti. Il buon profilo di tollerabilità di queste sostanze giustifica l'esistenza di molti farmaci da banco che le contengono, tuttavia se l'assunzione è eccessiva, o prolungata nel tempo, possono manifestarsi degli effetti indesiderati. I sali di alluminio e quelli di magnesio sono spesso associati nello stesso medicinale perché il primo rallenta la motilità intestinale, mentre il secondo la stimola; la loro combinazione quindi evita la comparsa di stipsi o diarrea. Senza scendere nei dettagli vale la pena ricordare che tutti e 3 i suddetti principi attivi, alterando il pH gastrico e urinario, possono compromettere i processi di assorbimento ed eliminazione di qualsiasi altro farmaco. Per stare tranquilli è sufficiente non assumere gli antiacidi contemporaneamente ad altri medicinali, rispettando un intervallo di circa 2 ore si evitano possibili interferenze.

Anti H2
Sono i farmaci antagonisti dei recettori H2 dell'istamina; scoperti negli anni '70, esplicano sempre un'azione antiacida ma molto più potente rispetto ai farmaci della classe precedente. In commercio in Italia si trovano: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina e roxatidina, in diverse formulazioni per uso sistemico (orale o parenterale). Quando l'istamina interagisce con i suoi recettori H2, presenti nello stomaco, stimola la secrezione acida; questi principi attivi bloccano selettivamente i recettori H2 impedendo all'istamina di svolgere la sua funzione fisiologica. Gli effetti terapeutici di questi farmaci sono molteplici: inibizione della secrezione acida basale (a stomaco vuoto) e notturna; riduzione dell'acidità e della quantità di secreto gastrico durante i pasti; diminuzione della liberazione di pepsina; diminuzione della quota di secrezione acida stimolata da gastrina e acetilcolina. Gli effetti collaterali, di solito rari e di modesta entità, comparivano soprattutto con i primi nati di questa classe, cimetidina e ranitidina, mentre dovrebbero essere quasi assenti con i principi attivi più recenti. Ecco comunque i principali: rash cutaneo, nausea, vertigini, cefalea, sonnolenza, impotenza, ginecomastia (sviluppo della ghiandola mammaria nell'uomo). Per quanto riguarda le interazioni con altri farmaci vale quanto detto per i farmaci antiacidi.

Citoprotettori
Appartengono a questa famiglia 3 farmaci che, con differente meccanismo d'azione, aiutano la mucosa gastrica a proteggersi dall'acido cloridrico e dagli enzimi digestivi.
Sucralfato: è una sostanza viscosa, insolubile in acqua, capace di neutralizzare l'azione della pepsina. La pepsina è un enzima deputato all'idrolisi delle proteine, nell'area ulcerata manca lo strato di muco gastrico protettivo e la pepsina può così <digerire> anche la parete dello stomaco. Il sucralfato si assume per bocca, giunto nello stomaco si distribuisce, rivestendo completamente le pareti e aderisce saldamente (per 6 ore) al cratere dell'ulcera. Per evitare interazioni, altri medicinali devono essere assunti 2 ore prima del sucralfato; unico effetto collaterale significante la stipsi, per la presenza di sali di alluminio nella struttura chimica del farmaco.
Misoprostolo: è una molecola che si assume per via orale, chimicamente simile alla prostaglandina E (PGE1) ne imita gli effetti. Le prostaglandine sono una grande famiglia di sostanze, diffuse in tutto l'organismo, responsabili della regolazione di molte e diverse funzioni, quali processi infiammatori, coagulazione e fluidificazione del sangue, contrazione della muscolatura uterina, reazioni allergiche. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) bloccano la sintesi di tutte le prostaglandine, questo è uno dei motivi della loro gastrolesività (ma anche il principio che giustifica l'utilizzo dell'aspirina per "mantenere fluido" il sangue). In condizioni normali, infatti, la mucosa gastrica produce PGE2 e PGI2, che inibiscono la secrezione acida e stimolano, invece, la produzione di muco e bicarbonato, quest'ultimo serve a tamponare l'acidità in prossimità dell'epitelio gastrico. L'efficacia del misoprostolo nel promuovere la cicatrizzazione dell'ulcera non è elevata, per questo si utilizza come farmaco di seconda scelta. Diventa di prima scelta quando si deve prevenire l'insorgenza di ulcera da FANS, in soggetti predisposti o in quei pazienti che assumono FANS per lunghi periodi di tempo. Gli effetti collaterali più frequenti sono diarrea e crampi addominali inoltre, per il suo potenziale abortivo, il misoprostolo è controindicato in gravidanza e nelle donne in età fertile.
Bismuto subcitrato: è una sostanza colloidale, solubile in acqua, che giunta nell'ambiente acido dello stomaco forma dei precipitati proprio in corrispondenza dell'ulcera. Analogamente al sucralfato, forma un rivestimento protettivo ma non neutralizza le secrezioni gastriche, stimola però la produzione di bicarbonato e sembra avere un'azione antibatterica nei confronti dell'Helicobacter pylori. Il suo utilizzo più frequente è nelle terapie combinate, associato a un antibiotico e a un antisecretivo (anti-H2 , inibitore di pompa), per l'eradicazione dell'Helicobacter pylori.

Inibitori della pompa protonica
La pompa protonica è l'ultimo passaggio del meccanismo della secrezione di acido cloridrico nello stomaco: l'espulsione attiva di ioni H+ da parte delle cellule parietali della mucosa gastrica. I principi attivi di questa classe bloccano l'enzima <trasportatore> (H+/K+ ATPasi), quindi inibiscono la secrezione acida senza interferire con la secrezione di pepsina, né modificare il volume del succo gastrico e la motilità gastrica. Appartengono a questo gruppo di farmaci omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo e rabeprazolo; per tutti vale una raccomandazione: non spezzare o masticare le compresse e non aprire le capsule, il succo gastrico distruggerebbe il principio attivo che deve, invece, essere rilasciato e assorbito nell'intestino. Principali effetti collaterali, peraltro molto rari, sono: nausea, diarrea, sonnolenza, cefalea e vertigini.
Tra i farmaci antiulcera questi sono i più recenti e anche i più efficaci, in grado di promuovere la completa cicatrizzazione del cratere in 2-4 settimane.

Antibiotici
Si usano per eliminare, quando è presente, l'Helicobacter pylori, generalmente in associazione ad un farmaco antisecretivo; per debellare le forme resistenti si ricorre alla triplice terapia con 2 antibiotici e un antiulcera.
Gli antibiotici che si utilizzano sono: amoxicillina, tetraciclina e claritromicina; gli effetti collaterali più frequenti sono nausea, vomito, diarrea, rash cutaneo, cui si possono aggiungere, con la claritromicina, vertigini, insonnia, confusione e ansia. Valgono anche in questo caso le avvertenze da rispettare per qualsiasi terapia antibiotica: attenersi scrupolosamente alla dose prescritta, rispettare la posologia, cioè gli intervalli di tempo tra una somministrazione e quella successiva, e, soprattutto, non interrompere mai in anticipo la cura, perché questo facilita la proliferazione di ceppi batterici resistenti all'antibiotico che si sta usando.

Elisa Lucchesini


Fonte
Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 9th Ed. Mc Graw Hill 1996


 

 



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