Se la causa sfugge

31 ottobre 2003

Se la causa sfugge



Gli ormoni rientrano nella norma, le tube sono al posto giusto, i parametri spermatici rispettano le caratteristiche di normalità, l'ovulazione è stata immortalata dall'ecografia, eppure la gravidanza non arriva. Le indagini possono proseguire andando a studiare eventuali difetti dell'utero ma se anche queste non danno una risposta bisogna rassegnarsi alla diagnosi di subfertilità inspiegabile, provocata cioè da cause ignote.

Strumenti limitati
Ignote anche perché gli strumenti diagnostici disponibili non riescono a capire fino in fondo se gli ingranaggi del corpo femminile e maschile funzionano tutti e in modo perfetto. Per esempio, non è possibile sapere se l'ovulo e/o gli spermatozoi affrontano il loro viaggio in modo corretto lungo le tube anche quando queste sono state trovate in perfetto stato. Anche quando i livelli di progesterone nella fase ovulatoria e post-ovulatoria indicano che il corpo luteo si sta formando e che, quindi, il follicolo ovarico è scoppiato, non esiste un test per capire se un ovulo è stato effettivamente liberato né se è stato rilasciato nella tuba. Inoltre non si possono avere informazioni sulla qualità degli ovuli e, anche se dallo spermiogramma si può conoscere quella degli spermatozoi, non si può sapere se essi falliscono in una delle fasi della fecondazione.

Aspettare o trattare
Solitamente la coppia che dopo un anno di tentativi non riesce ad avere figli viene indirizzata verso un centro specializzato dove potrà eseguire le indagini del caso, e fermarsi laddove si evidenziano problemi. Il 25% delle coppie che iniziano il percorso di analisi arrivano a una diagnosi di subfertilità inspiegabile. Decidere di aspettare ancora che la gravidanza arrivi in modo spontaneo è subordinato ad alcuni aspetti peculiari. Le probabilità di concepire nell'anno successivo sono ancora del 50%, una percentuale che diminuisce se i tentativi sono stati fatti per già tre anni, se la donna ha superato i 30 anni e se non ha avuto precedenti gravidanze.
Il trattamento di eccellenza in questi casi è l'inseminazione intrauterina preceduta da una stimolazione ovarica che garantisca una superovulazione, nell'85% dei casi si ottiene una gravidanza dopo quattro cicli. Se dopo sei cicli ciò non accade, oppure la donna ha superato i 37 anni, si consiglia di procedere direttamente con la fecondazione in vitro.

Se il problema è l'utero
La subfertilità può essere associata a una condizione anomala dell'utero anche se non è chiaro il rapporto causale. Il 20-40% delle donne di coppie infertili, per esempio, presenta l'endometriosi, per altro presente nel 5% delle donne fertili. Nell'utero affetto dalla patologia, un tessuto simile all'endometrio (il tessuto che riveste la cavità uterina e si modifica durante il ciclo) si localizza al di fuori dell'utero, tali formazioni possono interessare le ovaie, le tube di Falloppio, i legamenti dell'utero, l'area tra la vagina e il retto, e il tessuto di rivestimento della cavità peritoneale. Le pazienti accusano dolore durante il rapporto sessuale, grave dismenorrea e dolore addominale, ma questi segnali non sono sempre evidenti e soprattutto specifici. Non è chiaro il motivo per cui l'endometriosi intralci la ricerca di una gravidanza, le spiegazioni ipotizzate includono l'insorgenza di infiammazioni intraperitoneali, fattori immunologici, mancata rottura del follicolo. Intervenire con farmaci comporta l'inevitabile interruzione della ricerca, con prolungamento del periodo di infertilità; è consigliabile quindi in questi casi procedere con la chirurgia se si vuole comunque tentare la gravidanza spontanea oppure optare per la fecondazione assistita.

Presenze sgradite
Ulteriore possibilità per dare una spiegazione alla subfertilità è la presenza di fibromi dell'utero, ma anche in questo caso si tratta di un'associazione, di una coincidenza di condizioni. Il 30% delle donne presenta fibromi uterini, formazioni tumorali benigne, spesso asintomatiche e impercettibili, tanto che molte donne non sanno neanche di averne. Spesso si presentano in concomitanza con flusso mestruale particolarmente abbondante e subfertilità, anche se solo nel 10% dei casi di infertilità il fibroma ha un effetto deleterio riducendo la probabilità di impianto dell'embrione. Ma a parte l'effetto della presenza di una massa "estranea" non si conosce il meccanismo causale della subfertilità.
Si può intervenire con farmaci, con la chirurgia e con l'embolizzazione. Nel primo caso si procede con terapie ormonali che riducono temporaneamente la fertilità, e non risolvono definitivamente il problema. Per l'intervento chirurgico si fa distinzione tra fibroma sottomucoso, che si sviluppa verso la cavità endometriale, e intramurale, che si sviluppa esclusivamente nello spessore della parete muscolare uterina, comportando, in rapporto al suo volume, una modificazione di forma e volume dell'utero. L'asportazione chirurgica di un fibroma sottomucoso si esegue in isteroscopia, è semplice e assicura miglioramenti a lungo termine sulla fertilità. Per rimuovere un fibroma intramurale è necessario un intervento in laparoscopia, si sconsiglia di usare il laser per eliminarlo in quanto potrebbero verificarsi aderenze e lesioni con impatto negativo sulla fertilità. L'embolizzazione è un nuovo metodo di cui non sono ancora bene chiari, per mancanza di studi completi, gli esiti sulla capacità di procreare.
In ogni caso qualora si decidesse in favore della fecondazione assistita si procede con una fecondazione in vitro, ma se il fibroma è intramurale bisogna considerare che le probabilità di successo diminuiscono.

Simona Zazzetta


Fonti
Hart R. ABC of subfertility: Unexplained infertility, endometriosis, and fibroids. BMJ 2003; 327: 721-724

Approfondimenti
  • Associazione Italiana Endometriosi

  • Società Italiana di Studi di medicina della Riproduzione




 



Cerca nel sito


Cerca in


Farmaci  |  Esperto risponde  |


Schede patologie


Calcolo della data presunta parto
Dizionario medico




Potrebbe interessarti
L'esperto risponde