Terapia

20 giugno 2008

Terapia



Si parla di terapia quando l'infezione diventa cronica, quindi solo nel caso dei virus B e C. Le infezioni acute, infatti, vengono trattate al massimo con dei sintomatici: si somministrano liquidi se il vomito è così forte da poter causare disidratazione, eventualmente si usano antifebbrili. Ma, soprattutto, si evitano alimenti che possono mettere a rischio il fegato (a cominciare dall'alcol) e si tiene il paziente a riposo.
Le cure oggi approvate non sono in grado di guarire completamente dall'epatite, perché il virus rimane sempre annidato nel nostro organismo, ma riescono a renderlo inoffensivo. In pratica le terapie sono rivolte a limitare i danni attraverso tre approcci distinti.
  1. Evitare tutti i fattori che possono causare o aggravare i danni epatici come: alcol, fumo, droghe, sale, caffè ed eccitanti, molluschi crudi, grassi saturi, arachidi e frutta secca.
  2. Aiutare il fegato, compromesso dall'infezione, a svolgere le sue funzioni: si somministra acido ursodesossicolico per facilitare la digestione dei cibi.
  3. Stimolare, quando sono carenti, i meccanismi di difesa dell'organismo che devono neutralizzare il virus. I farmaci che si sono dimostrati più efficaci a questo scopo sono tre: l'interferone, la lamivudina e la ribavirina, ciascuno con i suoi inconvenienti. Per conoscerli meglio vediamo prima come funzionano e poi quando è utile usarli.

Interferoni
Che cosa sono: si tratta dimolecole endogene, cioè prodotte dal nostro organismo, e appartengono alla famiglia delle citochine, particolari sostanze che si comportano da messaggeri del sistema immunitario. Quando un virus entra nel nostro organismo viene subito intercettato dal sistema immunitario, le prime cellule infettate reagiscono producendo e liberando interferone. Tutte queste molecole di interferone comunicano con le cellule sane (non ancora infettate) facendo in modo di renderle resistenti all'attacco di quel particolare virus. Questo in termini molto semplificati, in realtà il meccanismo d'azione è più complesso e non ancora completamente chiarito, basti dire che l'interferone esercita la sua azione "sentinella" anche nei confronti delle cellule tumorali, segnalando che devono essere distrutte. Esistono tre classi di interferoni fisiologici: alfa, prodotto dai leucociti, beta, prodotto dai fibroblasti, gamma o immune; non sempre questi messaggi di allerta sono abbastanza efficienti o tempestivi, specie quando il virus è molto aggressivo come nel caso dell'epatite. Inoltre si è visto che, quando l'infezione diviene cronica, diminuisce la produzione endogena di interferoni: da queste ragioni nasce l'idea, e la necessità, di somministrare farmaci a base di interferone ai pazienti affetti da epatite B o C. Recuperare questa sostanza dagli organismi animali è un processo molto lungo e costoso, oggi però l'ingegneria genetica consente di sintetizzare interferoni "ricombinanti" alfa (2aIFN e 2bIFN) e beta (bIFN) facendoli produrre a dei batteri, si ottengono così farmaci altamente purificati, in minor tempo e in quantità maggiori, quindi a costi inferiori.

Come si somministrano: Gli interferoni si somministrano per via parenterale, gli alfa sia intramuscolo che endovena, mentre il beta solo per iniezione endovenosa (in ospedale). In genere si fanno tre iniezioni la settimana per periodo che va dai 6 ai 12 mesi, dopo i primi 3 mesi si aggiusta la dose in base ai risultati ottenuti. L'interferone innesca nelle cellule bersaglio una serie di reazioni a catena che attaccano il virus su due fronti: demoliscono l'RNA messaggero virale, quindi uccidono il virus quando si sta replicando, e inattivano la sintesi proteica virale, processo indispensabile per la sopravvivenza del virus stesso. L'attuale terapia delle epatiti croniche B o C prevede l'uso dell'interferone alfa (ma non solo, come si vedrà in seguito) non senza notevoli limitazioni, dovute al fatto che le percentuali di risposta sono molto basse mentre gli effetti collaterali possono essere severi. In pratica il trattamento con aIFN è efficace solo in alcuni pazienti (40% il dato più ottimistico) e, tra questi, non tutti lo tollerano bene. Nei pazienti che non mostrano miglioramenti entro i primi 3 mesi (non-responders) la terapia viene sospesa, mentre in quelli che faticano a sopportarla si riducono le dosi. Questi i più comuni effetti secondari: sindrome simil-influenzale con febbre, brividi, cefalea, dolori alle articolazioni e alle ossa; tossicità a carico del sangue con calo delle piastrine e dei globuli bianchi; disturbi neurologici come insonnia, irritabilità, depressione; caduta dei capelli, riduzione dell'appetito con calo di peso corporeo. E' importante ricordare che l'interferone potrebbe danneggiare le cellule del sistema riproduttivo, quindi durante la terapia bisogna prendere adeguate misure anticoncezionali. Tutti gli effetti sgraditi, comunque, sono reversibili, scompaiono cioè durante o al termine della terapia.

Lamivudina
Che cosa è: un farmaco antivirale, già utilizzato nelle infezioni da HIV, che si è dimostrato efficace anche contro il virus dell'epatite B. E' un analogo nucleosidico della citidina, una delle basi nucleiche che sono i mattoni che compongono il DNA; il virus, quando è in fase di replicazione, lo scambia per materiale genetico, lo utilizza, ma invece di riuscire a riprodursi muore.

Somministrazione, azione, effetti collaterali: Si somministra per via orale, in gocce o compresse, da solo o associato all'interferone, è ben tollerato e non induce effetti collaterali particolarmente gravi. Può causare: cefalea, febbre, nausea, vomito, diarrea, astenia, dolori addominali, insonnia, esantema, dolori muscolari. Riduce la necrosi (morte) di cellule epatiche e rallenta la progressione della fibrosi (cicatrizzazione del tessuto epatico).

Ribavirina
Che cosa è: anche questo è un farmaco antivirale ma con uno spettro più ampio del precedente, si utilizza per alcune infezioni dell'apparato respiratorio e nelle epatiti croniche di tipo C. E' in grado di normalizzare i livelli delle transaminasi nella maggior parte dei malati, ma i suoi effetti benefici nei confronti dei pazienti con epatite C cronica non sono a lungo termine, scompaiono, infatti, al termine della terapia. Per questo motivo il suo utilizzo, limitato in Italia solo agli ospedali, è stato autorizzato in associazione all'interferone alfa-2b, perché la terapia combinata consente di ottenere risultati superiori all'uso dei singoli farmaci.

Somministrazione, azione, effetti collaterali: in compresse, per via orale, il principale effetto collaterale è l'anemia emolitica (rottura dei globuli rossi) ma compare raramente ed è reversibile; in questi casi si deve ridurre il dosaggio o interrompere la somministrazione del farmaco. In genere, invece, la ribavirina è ben tollerata, ma può causare dolore di stomaco, nausea, dolore toracico, tosse, alterazioni del battito cardiaco, insonnia, lieve anemia.

Quando si e quando no
L'infezione da epatite, sia di tipo B che di tipo C, può essere trattata con i farmaci solo quando è in fase attiva, cioè quando il virus si sta replicando e infetta nuove cellule (i livelli di transaminasi sono elevati). Se il virus è in fase silente l'infezione è asintomatica e i medicinali, ad oggi disponibili, sono assolutamente inutili. Si ottengono migliori successi se si riesce a iniziare la cura a breve tempo dall'avvenuta infezione ma, come si è detto, non sempre è possibile; possono, infatti, trascorrere anche mesi o anni prima che l'epatite manifesti dei chiari segnali.

Epatite B Il primo approccio, nei pazienti che non sono mai stati trattati (naive), è quello con interferone alfa; se il farmaco non è efficace si tenta con l'associazione aIFN-lamivudina che, di solito, garantisce margini di risposta superiori. I pazienti non responders e quelli che, dopo una terapia dagli esiti positivi con interferone, hanno una ricaduta (relapsed) si curano subito con l'associazione dei due medicinali o con la sola lamivudina.

Epatite C Anche in questo caso le linee guida internazionali consigliano, come primo approccio ai pazienti naive, l'interferone. I pazienti non responders saranno assegnati alla terapia combinata interferone-ribavirina, nei relapsed invece si potrà anche ripetere la terapia con interferone a dosi maggiori, oppure scegliere l'associazione dei due farmaci.

Controindicazioni
Anche quando i livelli di viremia sono elevati bisogna sempre valutare lo stato di salute del singolo paziente prima di intraprendere una terapia che, come abbiamo visto, comporta diversi effetti collaterali. Tutti e tre i farmaci citati non possono essere assunti durante la gravidanza e l'allattamento. L'interferone è controindicato nei pazienti con: cirrosi scompensata, depressione maggiore in atto o pregressa, citopenia (carenza immunitaria), ipertiroidismo, patologie autoimmuni; in coloro che hanno subito un trapianto di rene e in quei soggetti che continuano ad assumere alcolici o droghe. La ribavirina è controindicata nei pazienti anemici, cardiopatici, con insufficienza renale, con grave disfunzione epatica, depressione e patologie della tiroide.

Elisa Lucchesini


 



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