Una strategia che paga

22 settembre 2006

Una strategia che paga



Gli strumenti che la medicina cerca contro l'Alzheimer sono come per le altre malattie quelli per la prevenzione, la diagnosi e la terapia, ma sembrano ancora obiettivi lontani: ammesso che ci sia modo di prevenirla, si tratta di trovare criteri e marker per il riconoscimento precoce, ma anche lo screening sarebbe un'arma spuntata e costosa in assenza di farmaci efficaci, mentre i progressi terapeutici sono per ora molto limitati. Il problema al momento è dunque assistere al meglio questi malati e curare i sintomi di tipo comportamentale e psicologico, sviluppati quasi sempre anche nei quadri di grado medio e in misura più grave nei soggetti più anziani, che riducono la loro qualità di vita come quella di chi li assiste. Sulla diagnosi e la gestione dei malati di Alzheimer sono state elaborate diverse linee guida con molti elementi comuni, raccomandazioni la cui efficacia va però valutata nell'ambito delle cure primarie, quello dove in gran parte si prescrivono anche i farmaci psicoattivi per la demenza. E' quanto si sono riproposti ricercatori statunitensi dell'Indiana che hanno condotto uno studio riferito come primo nel suo genere, in cui si è valutata l'efficacia di un modello di assistenza collaborativa ad anziani con Alzheimer, in confronto al potenziamento dell'approccio usuale, a livello di primary care. In pratica nel modello d'intervento sia i pazienti sia i loro caregiver sono stati assistiti per un anno da un team interdisciplinare, con il medico di medicina generale e un'infermiera specializzata di geriatria che gestiva l'assistenza come care manager insieme con i familiari o con chi aiutava i malati, e con il supporto di un geriatra, una psichiatra geriatrico e uno psicologo. Sono state eseguiti consulti periodici, fornite informazioni dirette e indicazioni scritte, previsti otto protocolli d'intervento in base ai sintomi relativi a cura personale, comportamenti ripetitivi, capacità di movimento, disturbi del sonno, depressione, agitazione o aggressività, allucinazioni, benessere fisico dei caregiver, con approcci non farmacologici e in caso di fallimento farmacologici; infine inizialmente e a distanza di mesi si sono sottoposti i caregiver a interviste telefoniche standardizzate per l'Alzheimer come il Neuropsychiatric Inventory (NPI).
I 153 pazienti partecipanti allo studio, rispondenti ai criteri di riferimento del DSM III di possibile o probabile Alzheimer, risultato di grado moderato, assegnati in modo randomizzato all'uno o all'altro approccio, erano per metà afroamericani e in maggioranza con patologie associate e socialmente disagiati.

Meno problemi psicologico-comportamentali
E' risultato che con l'assistenza collaborativa i sintomi comportamentali e psicologici degli anziani con l'Alzheimer sono significativamente migliorati così come il livello di stress di chi li assisteva, c'era un incremento del punteggio NPI maggiore rispetto all'altro approccio, senza un aumento del consumo di antipsicotici e sedativo-ipnotici; l'uso di antidepressivi e di farmaci come gli inibitori della colinesterasi era più probabile, ma anche metà dell'altro gruppo li assumeva. Non sono apparse invece differenze rispetto alle capacità cognitive e alla capacità di svolgere attività quotidiane, questo però per gli autori può dipendere dal fatto che molti usavano gli anticolinesterasici, o dalla frequente comorbilità che poteva ridurre efficacia e tollerabilità di questi farmaci, o dall'effetto evidenziabile più tardi di quanto accertato con le interviste telefoniche. Lo studio non prevedeva anche una specifica analisi costo-efficacia, ma ha comunque stimato una spesa annuale per il care manager di circa mille dollari rispetto al "carico" un paziente di 75 anni, alla quale vanno aggiunte quella per il maggior numero di consulti medici e infermieristici, per i farmaci, e altro ancora; altri autori avevano valutato che ogni peggioramento di un punto di NPI valesse un aggravio di circa 250-400 dollari all'anno per costi sanitari diretti. Determinare il peso economico di differenti modelli di assistenza ai malati di Alzheimer è complesso, considerando anche il bilancio tra la spesa iniziale e il successivo risparmio se c'è un parziale recupero: qui comunque il discorso si sposta, come per altre malattie croniche, su quali investimenti le società avanzate come la nostra, sempre più alle prese con questi problemi, sono disposte a dedicare alla sanità.

Viviana Zanardi

Fonti
Callahan C et al. Effectiveness of Collaborative Care for Older Adults With Alzheimer Disease in Primary Care. JAMA. 2006;295:2148-2157





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