14 novembre 2003
Aggiornamenti e focus, Speciale Bocca sana
Protesi
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Può sembrare un controsenso, ma il modomeno distruttivo per rimpiazzare un dente mancante è ricorrerea un vero e proprio intervento chirurgico, cioè l'impianto. E'una vera e propria operazione chirurgica perché è necessarioincidere quantomeno il tessuto gengivale: d'altra parte, èmeno invasiva perché, rispetto ai tradizionali"ponti" non richiede un ancoraggio ai denti vicini,spesso assolutamente sani, che quindi non devono essere ridottimeccanicamente né manipolati in qualche modo.
In linea generale, dunque, il risultato è spesso esteticamentee funzionalmente superiore, ma entrano in campo precauzioni efattori di rischio comuni a tutti gli interventi chirurgici.
Che cos'è unimpianto
O meglio, che cosa sono gli impianti,perché ne esistono di diversi tipi. In linea di massima unimpianto è costituito da un dispositivo fissato all'osso ericoperto dalla gengiva e dalla protesi che viene montata sull'impiantoa sua volta la protesi presenta la corona (il dente finto) e ilcosiddetto moncone, che è la parte che viene direttamenteavvitata all'impianto e sulla quale si cementa la corona. Inbase al modo in cui vengono fissati all'osso, gli impianti sidividono in tre categorie che hanno anche indicazionidifferenti:
Impianti iuxtaossei o subperiostiali
L'impianto costruito in modo da poter abbracciare l'ossodella mascella o della mandibola e viene quindi collocato al sisotto del tessuto della gengiva, ma non all'interno dell'osso.Sono impiegati soprattutto quando l'osso della mascella odella mandibola si sono assottigliati, sia per atrofiasuccessiva alla perdita del dente sia per altre ragioni (peresempio osteoporosi diffusa, malattie dell'osso eccetera).
Impianti endossei o osteointegrati
Qui l'impianto a ha una forma simile a quella della radice deldente e, quindi, sembra una grossa vite. Viene inserito nellospessore dell'osso ed è preferito per la sua superiore resameccanica (leggi durata e stabilità).
Impianti transossei
L'impianto attraversa tutto lo spessore dell'osso così dafarne fuoriuscire un segmento e consentire il fissaggio con unasorta di dado. A questo tipo di impianto si ricorre quando latenuta non può essere assicurata da un impianto osteointegratosemplice. Ovviamente si usano soltanto nella mandibola e,peraltro, sempre meno spesso. Richiedono l'interventochirurgico più impegnativo.
I materiali
Per ragioni evidenti, si ricorre almetallo, ma si tratta di metalli relativamente pregiati(soprattutto titanio e leghe di titanio) capaci di garantireresistenza e di minimizzare le possibili reazioni immunitarie.Una maggiore varietà è possibile per quel che riguarda ilrisvestimento degli impianti, che possono essere lisci otrattati in modo da divenire rugosi, e quindi aumentare l'l'integrazionecon l'osso, oppure ancora rivisiti di idrossiapatite, chealtro non è se non la forma con cui il calcio è presente nelleossa.
Come si posiziona un impianto
Tutti distinguono due fasi neltrattamento. La prima, chirurgica, consiste nell'applicazionedell'impianto vero e proprio, che viene eseguita ovviamentesotto anestesia ed è una procedura non complessa ma cherichiede precisione e capacità. Eseguito l'intervento devetrascorrere un certo periodo, di norma 6 mesi, prima che siproceda all'applicazione della protesi. Una volta tolte lesuture delle gengive si procede ad applicare eventualmente deimonconi di guarigione e/o delle corone provvisorie per guidarela riformazione della gengiva in modo fisiologico. Passatoquesto periodo si procede ad applicare la protesi (corona)definitiva.
Quando si procede e aquali condizioni
E' evidente che all'impianto siricorre quando il dente manca del tutto, o è assolutamenteirrecuperabile con le tecniche conservative (otturazioni,intarsi, capsule o corone). Per poter eseguire l'intervento ènecessario che l'osso sia in buone condizioni e che la crestadella mascella o della mandibola non siano eccessivamenteassottigliate, quindi ben difficilmente chi soffre di malattieche coinvolgono il metabolismo osseo (per esempio il morbo diPaget, l'osteomalacia e altre) difficilmente può esserecandidato all'intervento. Come già accennato, le condizionidell'osso dettano il tipo di impianto da usare (iuxtaosseo oendosseo).
Esistono però anche altre controindicazioni:
Se l'osso non basta
Quando la zona dell'impiantopresenta un deficit di osso è possibile procedere a un innesto.Si tratta di aprire e scollare la gengiva, giustapporre l'innestoe richiudere il tessuto per far sì che col tempo l'innestovenga incorporato all'osso. Per l'innesto si può usare ossodello stesso paziente, prelevato dal mento o all'estremitàposteriore della mandibola, osso prelevato da cadavere, ossobovino o anche materiali sintetici (per esempio l'idrossiapatitegià citata). E' anche possibile tagliare longitudinalmente lacresta e allargarla con mezzi meccanici, spesso inserendo nell'aperturamateriali che stimolano la ricrescita ossea. Ovviamente in tuttiquesti casi prima di procedere al posizionamento dell'impiantoè necessario attendere la guarigione e l'incorporazione dell'innesto(il controllo si effettua radiologicamente).
Gli accertamenti
La preparazione all'intervento èpressoché uguale a quella per qualsiasi altro interventochirurgico. Quindi controllo generale dello stato di salute,test per la coagulazione e, in più, esami radiografici (lastree TAC) per controllare lo stato dell'osso. Alla radiografia siricorre anche in sede di intervento e post-intervento pervalutare se gli impianti sono stati posizionati correttamente.
Successo e insuccesso
Le statistiche, complessivamente,parlano di una percentuale di successo che varia dal 5 al 20%.Ma questo è appunto, un dato complessivo, mentre studi piùmirati sembrano dimostrare che per alcune localizzazioni iltasso di insuccessi si alza. In generale sembra che gliinsuccessi siano più frequenti quando l'impianto va asostituire gli incisivi o comunque i denti anteriori.
L'insuccesso si può presentare già nella prima fase, quandol'impianto non si integra nell'osso, oppure successivamente,cioè quando è già stata applicata la protesi. In questo casospesso è proprio la corona la responsabile. Infatti, se lacorona non rispetta la geometria della bocca, può accadere chein chiusura si scarichino sull'impianto delle spinte lateralialle quali può opporre una resistenza minore. Anche se lacorona è troppo alta l'impianto può risultare sollecitato,ma di solito con inconvenienti meno gravi. Sempre dalla corona,o meglio dall'imperfetta chiusura della gengiva su quest'ultimapuò dipendere un'infiammazione cronica della zona che, neicasi più gravi, può arrivare a compromettere l'aderenza dell'impianto.Quando la responsabilità è della corona si può sostituirequest'ultima senza intervenire sull'impianto. Dati recenti,riferiti a impianti per la sostituzione di un solo dente,parlano di un 97% di successi a 4 anni per l'impianto e di un20% scarso di necessità di interventi esclusivamente sullacorona.
In ogni caso, anche un impianto spezzato può essere estratto esostituito, così come se ne può inserire uno più grandequando quello esistente ha preso gioco. Di norma, se il chirurgoè abile e non esistono condizioni limite, per esempio lapresenza di tumori ossei, è sempre possibile rimediare agliincidenti di percorso.
Maurizio Imperiali
In linea generale, dunque, il risultato è spesso esteticamentee funzionalmente superiore, ma entrano in campo precauzioni efattori di rischio comuni a tutti gli interventi chirurgici.
Che cos'è unimpianto
O meglio, che cosa sono gli impianti,perché ne esistono di diversi tipi. In linea di massima unimpianto è costituito da un dispositivo fissato all'osso ericoperto dalla gengiva e dalla protesi che viene montata sull'impiantoa sua volta la protesi presenta la corona (il dente finto) e ilcosiddetto moncone, che è la parte che viene direttamenteavvitata all'impianto e sulla quale si cementa la corona. Inbase al modo in cui vengono fissati all'osso, gli impianti sidividono in tre categorie che hanno anche indicazionidifferenti:
Impianti iuxtaossei o subperiostiali
L'impianto costruito in modo da poter abbracciare l'ossodella mascella o della mandibola e viene quindi collocato al sisotto del tessuto della gengiva, ma non all'interno dell'osso.Sono impiegati soprattutto quando l'osso della mascella odella mandibola si sono assottigliati, sia per atrofiasuccessiva alla perdita del dente sia per altre ragioni (peresempio osteoporosi diffusa, malattie dell'osso eccetera).
Impianti endossei o osteointegrati
Qui l'impianto a ha una forma simile a quella della radice deldente e, quindi, sembra una grossa vite. Viene inserito nellospessore dell'osso ed è preferito per la sua superiore resameccanica (leggi durata e stabilità).
Impianti transossei
L'impianto attraversa tutto lo spessore dell'osso così dafarne fuoriuscire un segmento e consentire il fissaggio con unasorta di dado. A questo tipo di impianto si ricorre quando latenuta non può essere assicurata da un impianto osteointegratosemplice. Ovviamente si usano soltanto nella mandibola e,peraltro, sempre meno spesso. Richiedono l'interventochirurgico più impegnativo.
I materiali
Per ragioni evidenti, si ricorre almetallo, ma si tratta di metalli relativamente pregiati(soprattutto titanio e leghe di titanio) capaci di garantireresistenza e di minimizzare le possibili reazioni immunitarie.Una maggiore varietà è possibile per quel che riguarda ilrisvestimento degli impianti, che possono essere lisci otrattati in modo da divenire rugosi, e quindi aumentare l'l'integrazionecon l'osso, oppure ancora rivisiti di idrossiapatite, chealtro non è se non la forma con cui il calcio è presente nelleossa.
Come si posiziona un impianto
Tutti distinguono due fasi neltrattamento. La prima, chirurgica, consiste nell'applicazionedell'impianto vero e proprio, che viene eseguita ovviamentesotto anestesia ed è una procedura non complessa ma cherichiede precisione e capacità. Eseguito l'intervento devetrascorrere un certo periodo, di norma 6 mesi, prima che siproceda all'applicazione della protesi. Una volta tolte lesuture delle gengive si procede ad applicare eventualmente deimonconi di guarigione e/o delle corone provvisorie per guidarela riformazione della gengiva in modo fisiologico. Passatoquesto periodo si procede ad applicare la protesi (corona)definitiva.
Quando si procede e aquali condizioni
E' evidente che all'impianto siricorre quando il dente manca del tutto, o è assolutamenteirrecuperabile con le tecniche conservative (otturazioni,intarsi, capsule o corone). Per poter eseguire l'intervento ènecessario che l'osso sia in buone condizioni e che la crestadella mascella o della mandibola non siano eccessivamenteassottigliate, quindi ben difficilmente chi soffre di malattieche coinvolgono il metabolismo osseo (per esempio il morbo diPaget, l'osteomalacia e altre) difficilmente può esserecandidato all'intervento. Come già accennato, le condizionidell'osso dettano il tipo di impianto da usare (iuxtaosseo oendosseo).
Esistono però anche altre controindicazioni:
- Le malattie che rendono più difficile laguarigione delle ferite chirurgiche (diabete mellito,ipotiroidismo, insufficienza delle surrenali).
- Malattie del sangue che ostacolano iprocessi di coagulazione (l'emofilia e altre carenzeematologiche, l'anemia grave)
- Le malattie cardiologiche gravi, in quantorendono problematica l'anestesia per qualsiasi tipo diintervento, ragion per cui potrebbe non valere la pena dicorrere il rischio.
Se l'osso non basta
Quando la zona dell'impiantopresenta un deficit di osso è possibile procedere a un innesto.Si tratta di aprire e scollare la gengiva, giustapporre l'innestoe richiudere il tessuto per far sì che col tempo l'innestovenga incorporato all'osso. Per l'innesto si può usare ossodello stesso paziente, prelevato dal mento o all'estremitàposteriore della mandibola, osso prelevato da cadavere, ossobovino o anche materiali sintetici (per esempio l'idrossiapatitegià citata). E' anche possibile tagliare longitudinalmente lacresta e allargarla con mezzi meccanici, spesso inserendo nell'aperturamateriali che stimolano la ricrescita ossea. Ovviamente in tuttiquesti casi prima di procedere al posizionamento dell'impiantoè necessario attendere la guarigione e l'incorporazione dell'innesto(il controllo si effettua radiologicamente).
Gli accertamenti
La preparazione all'intervento èpressoché uguale a quella per qualsiasi altro interventochirurgico. Quindi controllo generale dello stato di salute,test per la coagulazione e, in più, esami radiografici (lastree TAC) per controllare lo stato dell'osso. Alla radiografia siricorre anche in sede di intervento e post-intervento pervalutare se gli impianti sono stati posizionati correttamente.
Successo e insuccesso
Le statistiche, complessivamente,parlano di una percentuale di successo che varia dal 5 al 20%.Ma questo è appunto, un dato complessivo, mentre studi piùmirati sembrano dimostrare che per alcune localizzazioni iltasso di insuccessi si alza. In generale sembra che gliinsuccessi siano più frequenti quando l'impianto va asostituire gli incisivi o comunque i denti anteriori.
L'insuccesso si può presentare già nella prima fase, quandol'impianto non si integra nell'osso, oppure successivamente,cioè quando è già stata applicata la protesi. In questo casospesso è proprio la corona la responsabile. Infatti, se lacorona non rispetta la geometria della bocca, può accadere chein chiusura si scarichino sull'impianto delle spinte lateralialle quali può opporre una resistenza minore. Anche se lacorona è troppo alta l'impianto può risultare sollecitato,ma di solito con inconvenienti meno gravi. Sempre dalla corona,o meglio dall'imperfetta chiusura della gengiva su quest'ultimapuò dipendere un'infiammazione cronica della zona che, neicasi più gravi, può arrivare a compromettere l'aderenza dell'impianto.Quando la responsabilità è della corona si può sostituirequest'ultima senza intervenire sull'impianto. Dati recenti,riferiti a impianti per la sostituzione di un solo dente,parlano di un 97% di successi a 4 anni per l'impianto e di un20% scarso di necessità di interventi esclusivamente sullacorona.
In ogni caso, anche un impianto spezzato può essere estratto esostituito, così come se ne può inserire uno più grandequando quello esistente ha preso gioco. Di norma, se il chirurgoè abile e non esistono condizioni limite, per esempio lapresenza di tumori ossei, è sempre possibile rimediare agliincidenti di percorso.
Maurizio Imperiali
