Laretinopatia

13 dicembre 2002

Laretinopatia



Con il termine "retinopatie" si raggruppano tutte le affezioni della retina conseguenti a malattie sistemiche, come il diabete(retinopatia diabetica), l'ipertensione (retinopatia ipertensiva) e altri disturbi di natura endocrina(retinopatia gravidica che si presenta). 
La retina e' la struttura interna dell'occhio, costituita da tessuto nervoso, in grado di registrare le immagini, che saranno poi inviate al cervello. Per questo la retina è chiamata la parte "nobile" dell'occhio, proprio perché è la parte dell'organo dove vengono impressionate le immagini. Nella struttura si distinguono una retina periferica e una centrale; quest'ultima, in particolare, è rappresentata dalla macula, cui spetta la percezione di colori e dettagli. 

Degenerazione maculare senile (DMS)

Una delle retinopatie tipiche dell'età avanzata che colpisce, appunto, la macula.
Genera un progressivo calo visivo che può essere molto grave, ma che non può mai portare alla cecità totale. La degenerazione maculare colpisce prevalentemente persone che hanno superato i 60 anni d'età, ma esistono comunque forme giovanili legate, per esempio, alla forte miopia. 
I sintomi della malattia sono caratterizzati, innanzitutto, da un'errata visione degli oggetti e delle righe, che appaiono ondulate e distorte. Questo a causa della presenza di infiltrazioni di fluido che, facendo sollevare la retina, fanno sì che le immagini non si proiettano più su di una superficie piana, ma curva. Altri sintomi sono la visione di macchie fisse localizzate nel centro o vicino ad esso (chiamate scotomi); alterazioni nella visione dei colori e dei contrasti luminosi. 
Le cause della degenerazione maculare, nella maggior parte dei casi, purtroppo sono sconosciute e, quindi, si può fare ben poco per una terapia mirata o per prevenire la malattia. Quello che si può fare, invece, è tenere a bada i fattori di rischio, come l'ipertensione arteriosa, il diabete el'ipercolesterolemia. Altre precauzioni possono essere l'abbandono del fumo e l'utilizzo di occhiali da sole. Tra i fattori di rischio, inoltre, vanno ricordate alcune malattie ereditarie che si accompagnano alla miopia elevata, i disturbi vascolari e le malattie infiammatorie. 
Per quanto riguarda le cure possibili, negli ultimi anni sono stati studiati e sperimentati numerosi farmaci, che però non hanno ancora dimostrato una sicura efficacia. Oggi, l'unica terapia disponibile è rappresentata dall'intervento chirurgico con laser ad argon (o a krypton), attuabile però solo in alcuni casi specifici. Più precisamente, la terapia al laser può essere effettuata su pazienti con degenerazione maculare di tipo umido (circa il 10% del totale), cioè caratterizzata dalla formazione di sottili gruppi di vasi capillari (detti neovasi), la cui proliferazione, se non bloccata tempestivamente, comporta un rapido peggioramento della vista. Inoltre, per operare con il laser (che agisce distruggendo i neovasi) la lesione deve essere iniziale e non deve interessare la parte centrale dell'occhio (in caso contrario, infatti, il laser potrebbe creare un danno visivo grave e irreparabile). 
In altri casi, invece, può essere consigliato l'intervento chirurgico(vitrectomia con asportazione delle membrane), che ha lo scopo di rimuovere le membrane neovascolari e le cicatrici nella zona della macula. 

Retinopatia arteriosclerotica

Anche questa malattia è tipica della terza età. E' caratterizzata da alterazioni dei vasi arteriosi, le cui pareti subiscono un progressivo ispessimento. Questo processo di ingrossamento finisce con il comprimere i vasi venosi nei punti in cui si incrociano vene e arterie; si possono quindi verificare delle occlusioni venose, note con il nome di trombosi venose, che possono anche interessare del tutto o in parte i rami venosi della vena centrale della retina. In particolare, sono due le patologie più importanti causate da trombosi venose: 

L'occlusione della arteria centrale della retina (ACR),che può essere di tipo completo o parziale, duraturo o temporaneo; tra le cause, oltre all'arteriosclerosi, trovano posto anche altre malattie, come il diabete. Se l'occlusione è totale, si avrà la degenerazione di tutta la retina con cecità improvvisa; se, invece, l'ostruzione è parziale si avrà un danno visivo circoscritto alla zona danneggiata. Il test diagnostico più affidabile èfluorangiografia, esame che permette di capire esattamente dove si trova l'ostruzione. Al momento, l'unica terapia disponibile ed efficace è l'intervento chirurgico tempestivo. 

L'occlusione della vena centrale della retina (VCR), che, come l'ACR, può interessare la retina completamente o solo in parte. Il sintomo principale è una rapida riduzione della capacità visiva, che potrà essere completa o meno a seconda dell'entità dell'ostruzione. La terapia si basa sull'uso di farmaci e, a volte, sull'uso del laser argon per evitare il rischio che si sviluppino nuovi vasi sanguigni, che per la loro fragilità possono causare ulteriori emorragie a catena. 

La retinopatia diabetica.
Questa è una delle complicanze più gravi del diabete. La retina, essendo molto ricca di vasi capillari, risente in modo particolare della degenrazione dei piccoli vasi determinata dal diabete. I capillari retinici nel diabetico, infatti, si fanno progressivamente più deboli; questo provoca una riduzione nell'afflusso di sangue, e dunque ossigeno, al tessuto della retina che, alla lunga, si deteriora. L'organismo, pertanto, cerca di rimediare creando nuovi vasi sanguigni allo scopo di aumentare l'ossigenazione. I neo vasi, però, sono estremamente fragili con la conseguenza del crearsi di ripetute emorragie.
I sintomi della retinopatia diabetica allo stadio iniziale sono di solito poco evidenti e questo fa sìche la degenerazione possa passare inosservata a lungo, fino a quando non si è instaurato un danno importante. In fase avanzata, invece, i sintomi possono variare a seconda dell'estensione e della localizzazione delle lesioni che interessano i capillari. 
In genere, se la retinopatia conseguente al diabete colpisce la macula si può avvertire una riduzione dell'acutezza visiva (capacità di distinguere oggetti o lettere), offuscamento e calo della capacità visiva. A causa di un'emorragia intraoculare (nel corpo vitreo) o all'occlusione di un grosso vaso (trombosi) che blocchi in tutto o in parte l'afflusso di sangue alla retina, si possono anche avere improvvise perdite della vista. Quando però la lesione interessa le zone periferiche della retina i sintomi sono difficilmente rilevabili anche in fase avanzata. 
Questo rende così importantissimo il controllo oculistico periodico dei pazienti diabetici la diagnosi precoce, attuabile con periodici esami del fondo oculare e, soprattutto, attraverso la fluorangiografia retinica. Si tratta di un esame semplice, poco fastidioso, eseguibile in ambulatorio; consiste nell'iniettare in una vena del braccio o della mano un colorante fluorescente, lafluorescina, e nell'eseguire contemporaneamente delle fotografie al fondo dell'occhio (per rendere possibili le fotografie viene stimolata la dilatazione della pupilla con appositi colliri a base di atropina). 
Per quanto riguarda la terapia, oltre al costante controllo della glicemia attraverso la dieta e i farmaci, è oggi possibile la fotocoagulazione al laser, che viene eseguita in ambulatorio, senza necessità di ricovero. Il trattamento con il laser ha lo scopo di chiudere i microaneurismi (dilatazione di un vaso sanguigno per cedimento della parete) nelle forme più semplici; se, invece, la malattia è nella fase avanzata di proliferazione il laser serve a bloccare la formazione di ulteriori neovasi e a stimolare la cicatrizzazione di quelli già esistenti. Questo permette di ridurre il rischio di emorragie nel corpo vitreo e di distacco della retina. L'intervento richiede più di una seduta, durante le quali è sufficiente, in genere, effettuare al paziente una leggera anestesia locale. 
Nei casi in cui sia già avvenuta l'emorragia del vitreo o il distacco della retina, l'unica soluzione possibile è l'intervento divitrectomia, che consiste nella rimozione chirurgica del corpo vitreo (reso opaco dalla presenza di sangue) e la sua sostituzione con una soluzione acquosa trasparente. Solo a questo punto sarà poi possibile trattare il paziente con il laser o effettuare la riparazione del distacco di retina. L'intervento chirurgico necessita di un ricovero ospedaliero di 3-4 giorni e di un'anestesia generale. 
Epidemiologia: nei paesi occidentali la retinopatia diabetica rappresenta la principale causa di cecità nei soggetti con diabete tra i 25 e i 60 anni d'età (costituendo circa il 20% di tutte le cecità in questa fascia d'età). Il rischio di sviluppo della retinopatia è in funzione della durata del diabete: non esiste nei primi 5 anni della malattia, ma dopo 10 anni aumenta del 50% e dopo 20 anni può arrivare all'80%-90%. 

Annapaola Medina


Link utili

  • Association for Macula Diseases (in inglese)

  • Occhio e diabete

  • La degenerazione maculare senile

  • Complicanze del diabete

  • SIR - Società Italiana della Retina

Fonti
Manuale Merck di diagnosi e terapia; pp.2437-2440; 

Il manuale di medicina; Società Editrice Universo; pp.2541-2546;

Diagnostica e terapia; edizioni mediche italiane - A.S. Roversi; pp. 1153-1156.




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