Dopo i 40 meglio un controllo

07 ottobre 2005

Dopo i 40 meglio un controllo



Quando si parla di malattie che si sviluppano nell'arco di parecchi anni, una delle domande cruciali è: Come e quando indagare se la malattia è in atto? Vale la pena di controllare tutti indistintamente?
Questo quesito si ripropone anche per le malattie degenerative dell'occhio a cominciare da glaucoma e retinopatia diabetica. Il glaucoma, in particolare, è stato oggetto di numerosi studi, soprattutto britannici. La ragione è interessante: in Gran Bretagna fino al 1984 i test necessari a controllare la vista erano gratuiti, cioè a carico del Servizio sanitario nazionale. Dopo quella data, invece, è stato introdotto un pagamento. Molti, all'epoca, ipotizzarono che la prima conseguenza sarebbe stata l'aumento dei casi di glaucoma diagnosticati in ritardo, o meglio in una fase in cui l'intervento terapeutico ha meno possibilità di successo, se non addirittura un calo complessivo delle diagnosi e, quindi, un maggior numero di persone colpite da una cecità prevenibile. Infatti va tenuto presente che, nell'80% dei casi, del glaucoma, o di una situazione che possa far pensare alla presenza della malattia, ci si accorge nel corso di test di routine, non perché ci sia un sospetto particolare. 
Altri però sostenevano che aver esentato dal pagamento i diabetici, i consanguinei ultraquarantenni dei pazienti affetti da glaucoma e altre categorie più esposte, poteva essere sufficiente. Difficile dare una risposta a quesiti di questo genere: uno degli studi che più si è avvicinato è stato condotto al Bristol Eye Hospital (pubblicato nel 1995) dove i ricercatori hanno esaminato la tendenza delle visite specialistiche nel periodo che va dal 1989 al 1992. In generale si è visto che il numero di pazienti visitati dagli specialisti in seguito a test di routine anomali diminuiva del 19%, e altrettanto la diagnosi di nuovi casi di glaucoma. Va bene, potrebbe obiettare qualcuno, si vede che è diminuito effettivamente il numero di casi della malattia. Ma non è così semplice: ormai da tempo si sa che il glaucoma colpisce circa il 7% della popolazione al di sopra dei 75 anni (e l'1-2% dai 40 in su); di conseguenza, visto l'invecchiamento progressivo della popolazione, i casi avrebbero dovuto aumentare anziché diminuire. In pratica, limitare i test gratuiti, che in Gran Bretagna sono seguiti anche dagli optometristi oltre che dai medici, ha portato a "perdere" dei pazienti.
Vero è che un'altra indagine epidemiologica, aveva riportato, sempre per la Gran Bretagna, un numero abbastanza elevato di rinvii dall'optometrista allo specialista non ben motivati: su 100 pazienti solo 32 avevano effettivamente il glaucoma, 23 soffrivano di ipertensione oculare altri avevano patologie diverse e ben il 29% erano cosiddetti falsi positivi: cioè sembrava vi fosse un'anomalia ma così non era. Qui il problema, però, è un altro, e cioè l'accuratezza dell'esame della vista condotto sul territorio. In effetti è stato riscontrato che esaminare il fondo dell'occhio non basta, e che per avere una risposta adeguata è necessario eseguire la tonometria o, meglio ancora, la misurazione del campo visivo.
Dal punto di vista del servizio sanitario, quindi, è ancora discutibile se sia necessario impiantare programmi di screening generalizzati (sul modello di quelli che si eseguono per i tumori della mammella e del collo dell'utero). Quello che invece è sicuro è che chi ha più di 40 anni dovrebbe almeno una volta fare un esame oculistico completo, approfittando del fatto che verso quell'età è più o meno necessario a tutti consultare l'oculista perché si comincia a vedere male da vicino (presbiopia). L'urgenza di questo controllo aumenta se si hanno consanguinei che hanno sofferto di glaucoma, o se si soffre di diabete o, ancora, quando si superano i 65 anni. 
Per la retinopatia diabetica il discorso è relativamente più semplice, anche dal punto di vista economico sanitario. Infatti attuare periodicamente lo screening oculistico in questi pazienti è una delle iniziative con il rapporto tra costi sostenuti e benefici ottenuti più favorevoli. Ed è interessante notare come questo sia vero sia in schemi che prevedono uno controllo annuale o biennale sia in schemi che prevedono un accertamento ogni sei mesi. Anche in questo caso, però, molto incide la metodica impiegata per il controllo, e anche gli studi più recenti segnano come la massima precisione si ottenga con la fluorangiografia piuttosto che con l'esame del fondo oculare mediate l'oftalmoscopio. Nel primo caso l'affidabilità supera anche l'80 per cento, mentre nel secondo caso è troppo variabile in funzione dell'abilità e dell'esperienza dell'operatore.

Maurizio Imperiali


Fonti
Pitts Crick R, Tuck MW. How can we improve the detection of glaucoma? BMJ 1995;310:546-547 (4 March) 

Wormald R et al. Time to look again at sight tests. BMJ 1997;314:246 (25 January) 

Laidlaw D A H, Bloom P A. The sight test fee: effect on ophthalmology referrals and rate of glaucoma detection. BMJ 1994;309:634-636 (10 September) 

American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2001 Diabetes Care Volume 24 Supplement 1, January 2001





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Tag: Orecchie naso e gola

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