Il male minore

16 febbraio 2007

Il male minore



Il farmaco perfetto non esiste. Succede così che gli studi continuino a interrogarsi sui rischi da antinfiammatori, senza mai arrivare a un risultato univoco. E’ quello che succede con un ulteriore aggiornamento dello studio Medal (Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term), pubblicato su Lancet, nel quale si conclude che gli antinfiammatori non steroidei di nuova generazione provocano meno danni allo stomaco di quelli vecchi. A scanso di equivoci però nell’editoriale che accompagna lo studio l’osservazione è che i Fans rappresentano l’alternativa meno costosa e meno tossica. Le difficoltà permangono così per chi deve prescrivere, in particolare dovendo ottimizzare la scelta di una terapia cronica su misura per malattie come l’artrosi. Ma come è andata questa volta?

Per ora è un’ipotesi
Lo studio paragona l’effetto degli antinfiammatori steroidei di nuova generazione, quelli più selettivi, con quelli di vecchia generazione, per quel che concerne gli effetti cardiovascolari. Un’analisi importante dal momento che i fans, quelli di vecchia generazione, come diclofenac, sono notoriamente causa di problemi gastrointestinali, nei casi più gravi ulcere, causate dall’impoverimento della mucosa citoprotettiva. Ecco perché lo sviluppo dei coxib è stato salutato come un avvenimento di grande importanza, si tratta, infatti, di farmaci che abbinano a un significativo effetto anti-infiammatorio a una bassa tossicità gastrointestinale. I ricercatori  hanno analizzato i dati da tre trial randomizzati  appartenenti allo studio MEDAL. Lo studio è nato per delineare gli effetti cardiovascolari di questi farmaci su oltre 34700 pazienti con artrosi e artrite reumatoide. Entrambi i farmaci esaminati dallo studio sembrano avere efficacia antidolorifica analoga e analoga probabilità di eventi cardiovascolari. Ma lo studio in questione si occupa, precisa l’editoriale, specificamente degli effetti avversi sulle alte vie gastrointestinali, cercando di rispecchiare al massimo i trattamenti effettivamente prescritti nella routine clinica. E così, nei pazienti più esposti a danni allo stomaco, gli antinfiammatori sono stati abbinati a inibitori di pompa protonica (PPI), mentre nei malati a rischio cardiovascolare è stato aggiunto acido acetilsalicilico a basse dosi. Per concludere che gli effetti collaterali lievi sulla parte superiore dell’apparato gastrointestinale, ma non quelli complicati, sono risultati significativamente inferiori negli artritici in trattamento con eterocoxib rispetto a quelli in cura con diclofenac. A prescindere dall’assunzione contemporanea di PPI o aspirina. Ma non è questo l’obiettivo primario di MEDAL, precisa l’editoriale. E attribuire benefici a effetti secondari di un trial può essere problematico. Oltreché confondente. In più, continua l’editoriale, se ci si sofferma sull’entità dell’effetto protettivo, qualora anche fosse statisticamente significativo, non è così rilevante dal punto di vista clinico. Secondo lo studio, infatti, bisognerebbe trattare 259 pazienti con eterocoxib per prevenire un evento gastrointestinale senza complicazioni in un solo paziente. Infine conclude l’editoriale di Lancet, il nodo cruciale è il ruolo che l’industria ha rispetto alla ricerca. L’analisi statistica, infatti, è a cura dei laboratori Merck, che produttrice del farmaco. Un fatto  che non necessariamente inficia la credibilità dei risultati, ma dovrebbe almeno incoraggiare lo sviluppo parallelo di indagini indipendenti. Qual è il farmaco giusto perciò? Ancora non è definito e questo studio, secondo l’editoriale, non risponde in modo definitivo, ma si limita a formulare un’ipotesi.

Marco Malagutti


Fonti

Laine L et al. Assessment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. The Lancet 2007; 369:465-473

Drenth J et al. Do COX-2 inhibitors give enough gastrointestinal protection? The Lancet 2007; 369:439-440




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