Colpo, ma non della strega

20 giugno 2008

Colpo, ma non della strega



Mal di schiena: un sintomo ma anche una malattia a sé stante. E di quelle da non sottovalutare, almeno dal punto di vista socioeconomico: prima o poi tocca a quasi tutti e da indagini condotte sulla popolazione generale si scopre che almeno una persona su 10 ha sofferto di questo disturbo. Anche se poi pare che soltanto il 50% di chi accusa questo disturbo si rivolge a un medico. La dizione italiana è generica, ma quella anglosassone è molto più precisa e infatti suona "low back pain", cioè dolore alla parte bassa della colonna, vale dire di norma le vertebre lombari.

Quando è solo un sintomo
Per cominciare è meglio sgombrare il campo dalle ipotesi peggiori, e cioè che il dolore alle lombari sia in realtà dovuto a una lesione o a una malattia, di solito più gravi. Innanzitutto tra le possibili cause del mal di schiena ci sono altri disturbi dell'apparato locomotore:
La spondilite anchilosante è una forma di artrite reumatoide che colpisce la colonna vertebrale, in particolare le articolazioni intervertebrali e costovertebrali. In maggioranza affligge gli uomini in giovane età. Tratto caratteristico è la rigidità al mattino e il fatto che il dolore può spostarsi da un lato all'altro, così come il dolore allo sterno e la difficoltà a espandere il torace.
Le fratture osteoporotiche. Si tratta di un vero e proprio schiacciamento della vertebra, dovuto alla decalcificazione dell'osso. E' tipico della donna in età postmenopausale.
La stenosi spinale è invece un disturbo tipico della terza età e dovuto alla degenerazione dell'osso, anche se è nota una forma congenita. Si tratta di un restringimento del canale centrale della colonna o dei forami laterali, strutture attraverso le quali transitano i nervi. In questa malattia i dolori si presentano soprattutto quando il paziente è seduto, e si hanno anche sintomi alle gambe (perdita di sensibilità eccetera). In alcuni casi è necessario un intervento chirurgico per ridurre la compressione.
I tumori ossei. All'origine del dolore può esserci anche una metastasi ossea di un tumore sviluppato in altri organi. Per questo il medico, quando si lamentano questi disturbi dovrebbe indagare anche l'eventuale presenza di tumori di prostata e testicolo nell'uomo e della mammella nella donna.
Altri disturbi di organi addominali. In alcuni casi, per esempio la calcolosi della colecisti e il reflusso gastroesofageo, i dolori dovuti alle coliche o all'irritazione dell'esofago si irradiano alla schiena, dando così l'impressione al paziente che si tratti di un fenomeno che ha origine nella colonna.
Vi sono poi malattie infettive, come l'osteomielite, in grado di produrre la sintomatologia classica.

Quando si tratta di un disturbo in sé
Il mal di schiena che non ha origine da altre malattie viene definito in vari modi, per esempio meccanico o funzionale. Qui le cause sono parecchie. La prima cui si pensa è una discopatia, cioè un prolasso o ernia di un disco intervertebrale. I dischi sono una sorta di cuscinetto fibroso interposto tra una vertebra e l'altra il cui nucleo centrale, a seguito soprattutto di traumi ripetuti, può schiacciarsi. Il disco compresso tende a uscire dalla sua sede causando innanzitutto una diminuzione del "gioco" tra una vertebra e l'altra e, di conseguenza, la sollecitazione di altre strutture, a cominciare dai nervi. In questo caso la terapia risolutiva è esclusivamente chirurgica (si deve procedere alla riduzione del prolasso) ma anche così non è detto che il dolore cessi.
Vi è poi il capitolo più vasto, quello del mal di schiena posturale, che abbraccia sia cause occupazionali (il lavoro in senso stretto) sia altre abitudini motorie. Al di fuori del lavoro, vanno considerati nemici della schiena sedie e poltrone troppo morbide, i sedili dell'auto mal disegnati ma, in generale, il restare per troppo tempo nella medesima posizione tanto da seduti quanto in posizione eretta. Vi sono poi le ripetizioni di movimenti scorretti e il più tipico è piegare la schiena per sollevare pesi da terra anziché piegare le ginocchia.
In definitiva, la schiena è un ammortizzatore, oltre che un'articolazione, e come un ammortizzatore ha una funzione elastica, garantita dal suo andamento curvilineo. Se le curvature della schiena, dette lordosi, vengono alterate, è inevitabile che sorgano fenomeni dolorosi.

Diagnosi e cure
Per affrontare questo capitolo bisogna introdurre un'ulteriore distinzione, cioè quella tra mal di schiena acuto e mal di schiena cronico. Facendo una media tra le diverse interpretazioni, si chiama acuto quello che dura al massimo 4-6 settimane durante le quali i sintomi sono tali da impedire le normali attività, quando si supera questo periodo si può già parlare di mal di schiena cronico. L'epidemiologia, però, insegna che il 70% dei pazienti al primo attacco risolve la situazione entro 2 settimane e che comunque alla quarta settimana solo un paziente su 10 presenta ancora sintomi.
Nel caso di un attacco acuto, soprattutto se è il primo, non sono di solito necessarie particolari indagini. Certamente attraverso l'anamnesi il medico controllerà che non sia possibile la presenza di una delle malattie di cui il mal di schiena è un sintomo, ma se non è così è meglio attuare una strategia conservativa. 

Ci sono eccezioni che possono indurre il medico a procedere comunque almeno alla radiografia della colonna:
  • Età superiore a 50 anni (maggiori probabilità tumori)
  • Presenza di dolore anche a riposo
  • Precedenti tumori
  • Febbre superiore a 38° per oltre 48 ore (possibilità di infezioni)
  • Deficit neuromotorio (impossibilità di compiere certi movimenti, parestesie)
  • Cadute e altri traumi
  • Abuso di alcol o droghe (aumenta la probabilità di una osteomielite, di un trauma o di una frattura)
  • Sospetto di spondilite anchilosante

Le più recenti linee guida in fatto di mal di schiena acuto dicono che nei casi non complicati, cioè in pazienti da 20 a 55 anni, quando il dolore si avverte al movimento e non si irradia al di sotto del ginocchio e il paziente gode peraltro di buona salute:

  • Radiografie e altre indagini radiologiche non sono necessarie né lo è il ricorso a uno specialista; caso mai si devono indagare aspetti psicosociali (lavoro, eventuale depressione...)
  • Non è raccomandabile restare a letto: meglio mantenersi attivi per quanto possibile
  • I farmaci antidolorifici (paracetamolo e antinfiammatori non steroidei) devono essere somministrati a intervalli regolari e non al bisogno, cioè non quando "si sta un po' peggio". Evitare, se possibile, gli antidolorifici maggiori (per esempio paracetamolo più codeina)
  • Per alleviare i sintomi si può anche ricorrere alla manipolazione della colonna (massaggi, chiropratica) sempre entro le sei settimane dall'inizio dei sintomi

Se entro le sei settimane non si riprende a "funzionare" normalmente è bene pensare a un programma di terapia motoria (esercizi, ginnastica antalgica...)

Il mal di schiena cronico
Se dopo le fatidiche 6 settimane la situazione non migliora il mal di schiena può essere considerato cronico. In questo caso gli accertamenti sono diversi. Senz'altro le radiografie ma, anche in funzione dei sospetti del medico, si può ricorrere a indagini più sofisticate come la TAC e la risonanza magnetica. Possono essere eseguiti anche test di laboratorio sul sangue, utile per determinare se è in atto un processo infiammatorio grave, come nel caso della spondilite anchilosante. Non è detto però che queste indagini portino necessariamente a individuare una causa diversa da quella posturale, o che in ogni caso un eventuale intervento di chirurgia si riveli risolutivo. Il più delle volte, infatti, è necessario rimuovere o modificare fattori come lo stile di vita e le condizioni di lavoro, in altre parole più attività fisica mirata, per esempio quella volta a sviluppare i muscoli flessori della schiena, e meno attività sedentarie. Per questo oggi la maggioranza degli specialisti di questo settore propende per un approccio integrato che prevede esercizio, massaggio, tecniche di rilassamento ma anche sedute di psicoterapia.

Maurizio Imperiali


Fonti
Deyo RA. Acute low back pain: a new paradigm for management BMJ 1996;313:1343-1344 (30 November)

Waxman R, Tennant A, Helliwell P. Community survey of factors associated with consultation for low back pain. BMJ 1998 Dec 5;317(7172):1564-7 

Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ 2001 Jun 23;322(7301):1511-6

Adult low back pain. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2001 May. 50 p




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