L'intervento chirurgico

20 giugno 2008

L'intervento chirurgico



L'asportazione delle tonsille è probabilmente l'intervento chirurgico più diffuso in otorinolaringoiatria e uno dei più frequenti in assoluto.
In sé l'esecuzione è semplicissima ed è mostrata dall'immagine qui riprodotta. La tonsilla palatina viene bloccata con una pinza sull'estremità più lontana dai muscoli del palato e tirata verso il centro, così da meglio rivelarne l'attaccatura, e tagliata mentre con un depressore viene tenuta abbassata la lingua. Un po' più complessa è l'asportazione delle tonsille linguali, che si trovano dietro la base della lingua e sono decisamente più "tenaci". In questo caso si ricorre a uno strumento chiamato laringoscopio per tenere aperta la bocca e migliorare la visibilità. In entrambi i casi l'intervento viene eseguito in anestesia totale e, come è facile capire, non richiede molto tempo. Del resto anche le degenze sono piuttosto brevi (al massimo 2-3 giorni con i chirurghi più prudennmti e con i casi più delicati) e si va diffondendo il ricorso alla "chirurgia di un giorno", cioè intervento e dimissioni nell'arco delle 24 ore. In effetti le complicanze della tonsillectomia sono abbastanza rare: la più frequente è l'emorragia localizzata e si verifica nel 3% circa dei casi.
Se l'intervento è questo, non sono però poche la variazioni sul tema in fatto di strumenti con i quali operare la resezione (cioè il taglio).

Nuove tecnologie...
Storicamente questo intervento veniva eseguito con l'ausilio di pinza e forbice o bisturi e si è proseguito molto a lungo su questa strada. Il primo passo nell'innovazione è stato l'utilizzo di strumenti elettrici (elettrocauterio), che hanno il grande vantaggio di provvedere, contestualmente all'incisione, anche alla cauterizzazione della ferita. Infatti, se l'intervento in sé è semplice, è anche vero che le tonsille sono molto ben irrorate (vi affluisce cioè una grande quantità di sangue) quindi si presentano cospicue perdite al momento dell'incisione. All'elettrocauterio si è in tempi più recenti affiancato il laser chirurgico, metodica senz'altro più moderna, ma che introduce qualche complicazione nell'intervento, se non altroi per i tempi di preparazione dello strumento e per le maggiori cautele da attuare in sala operatoria (cosa che per inciso fa aumentare anche i costi).
Va detto che un certo numero di studi, condotti sugli adulti come sui bambini, parrebbe dimostrare una guarigione più lenta della ferita quando si impiega il laser, così come un maggior dolore post-operatorio quando si usa lo strumento elettrico. Alla fine, come segnala esplicitamente almeno uno studio, l'unico vantaggio del laser resta il ridotto sanguinamento, peraltro non trascurabile se si ha a che fare con pazienti con disturbi della coagulazione, e la possibilità di non ricorrere all'anestesia totale, almeno sugli adulti (possibilità per la verità più sfruttata Oltreatlantico che in Europa). 
C'è però anche un altro aspetto positivo dell'impiego del laser: poter effettuare la tonsillotomia, cioè non l'asportazione totale della tonsilla ma solo una sua riduzione di volume. Questa opzione risulta vantaggiosa quando l'intervento non è richiesto per problemi di infezioni ricorrenti ma perché le tonsille costituiscono un ostacolo alla respirazione, che si rivela soprattutto nel russamento e nell'apnea notturna. Studi piuttosto recenti hanno dimostrato una minore incidenza di effetti collaterali con la tonsillotomia (per esempio emorragie e dolore post-operatorio) e una guarigione più rapida.

...anche senza tagli
Un'altra metodica, anch'essa applicata in caso di ostruzione delle vie aeree, è l'uso di onde elettromagnetiche a radiofrequenza. In pratica, due sonde simili ad aghi vengono inserite nelle tonsille, per poi dare il via all'emissione delle onde elettromagnetiche. In questo modo si ottiene una riduzione del tessuto interno della tonsilla (un po' come se si essiccasse) senza intaccare l'epitelio che la ricopre. Benefici? Niente sangue, guarigione rapidissima (uno o due giorni), nessun dolore o quasi e possibilità di condurre intervento anche nello studio medico, visto che non si richiede anestesia totale.
Meno recente nella sua introduzione vi è poi la criochirurgia, cioè la resezione mediante il freddo. L'intervento avviene portando la tonsilla a una temperatura molto bassa esponendola a un gas come l'ossido nitroso per un breve tempo (3 minuti). Anche in questo caso l'assenza di emorragie è il principale effetto positivo e l'ipertriofia della tonsilla la principale indicazione. 
Per la verità l'impressione che si ricava dall'esame della letteratura è che le innovazioni tecnologiche in questo campo servano più al chirurgo, per praticità, che al paziente.

Maurizio Imperiali


Fonti
Lionel M. Nelson, MD Radiofrequency Treatment for Obstructive Tonsillar Hypertrophy 
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:736-740

Linder A; Markstrom A; Hultcrantz E. Using the carbon dioxide laser for tonsillotomy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999 Oct 15;50(1):31-6.

Hultcrantz E; Linder A; Markstrom A. Tonsillectomy or tonsillotomy?--A randomized study comparing postoperative pain and long-term effects. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999 Dec 15;51(3):171-6.

Strunk CL; Nichols ML A comparison of the KTP/532-laser tonsillectomy vs. traditional dissection/snare tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 1990 Dec;103(6):966-71.

Nunez, A, Provan J, Crawford M. Electrocautery (Hot) vs Cold Dissection and Snare Tonsillectomy A Randomized Trial Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:837-841


 



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