Saper decidere è l'inizio

04 luglio 2008

Saper decidere è l'inizio



Le moderne leggi che regolano la gestione clinica delle persone con malattie mentali trovano una loro centralità nel concetto di capacità mentale che a sua volta è strettamente legata all'autonomia. Se un individuo è in grado di decidere, in modo indipendente, se accettare o rifiutare un trattamento medico, la sua scelta va rispettata. Tuttavia, è previsto da molti sistemi legislativi la possibilità di prendersi carico di queste decisioni al posto del paziente, laddove manca tale capacità mentale. Questo duplice approccio è chiaramente esposto a considerazioni etiche e alla valutazione corretta della capacità di decidere di un soggetto disturbato psicologicamente.

Leggi per una mente sana
Alcuni ricercatori inglesi si sono posti la domanda relativa alla frequenza con cui le persone ricoverate in ospedali psichiatrici abbiano la capacità di decidere sulle opzioni terapeutiche da seguire. Vale a dire valutare se, in questo caso in Inghilterra, la legislazione sia adeguata alla realtà dei ricoveri in tali strutture. Il governo inglese, nel 2005, ha stabilito con una norma, il Mental Capacity Act 2005, secondo la quale si deve presumere la capacità mentale di una persona, a meno che non si sia stabilito che non ce l'abbia. Quindi non può essere trattata come incapace di prendere una decisione, semplicemente perchè fa scelte insensate, a meno che tutte le vie praticabili per renderla in grado di farlo siano state percorse senza successo.A questa legge fa eco il Mental Health Act 1983, che, invece, stabilisce la detenzione in ospedale e il trattamento obbligatorio per coloro che hanno disturbi mentali e che nel 2007 è stata aggiornata ribadendone l'applicabilità, indipendentemente dalla capacità ad acconsentire al trattamento se ci sono criteri di malattia mentale e rischio di danni. E' evidente che la decisione su come gestire queste persone passa attraverso la valutazione della loro capacità mentale e decisionale.

Pazienti inconsapevoli
Con queste premesse, Gareth Owen, e la sua equipe del King's College di Londra, si sono rivolti al Maudsley Hospital, un ospedale psichiatrico, per includere nel campione da studiare i soggetti ricoverati tra il 2006 e il 2007. Dalle loro cartelle cliniche si sono ottenute informazioni sui problemi che presentavano al ricovero, sulla diagnosi e sul piano terapeutico. L'accertamento globale è stato eseguito con il manuale di diagnostica DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Gli operatori hanno inoltre definito il tipo di decisione che andava presa sul trattamento e quale capacità andava valutata. Se si trattava di somministrare farmaci per stabilizzare il paziente, significava decidere se assumere o meno un farmaco. Se la decisione era relativa al ricovero in una struttura per mettere il paziente in una situazione protetta o per procedere ad accertamenti, allora andava verificata la capacità mentale di poter scegliere se entrare o meno in ospedale. Su circa 340 pazienti, il 60% non aveva tali capacità una quota di certo molto più alta di quella riscontrata nei pazienti. Ma l'incapacità non può essere presunta in modo aprioristico, tant'è che variava in base alla diagnosi con percentuali maggiori, il 97%, tra i casi di disturbo bipolare (maniaci-depressivi) o l'81% nei casi di schizofrenia, fino a quote molto più basse tra i depressi con un 4% tra coloro che avevano disturbi della personalità.

Accertamento in ogni caso
Inoltre, le facoltà mentali per dare il consenso al trattamento o al ricovero, mancavano anche nell'86% dei soggetti che erano stati formalmente trattenuti in ospedale secondo i criteri del Mental Health Act, incontrando così anche i criteri previsti dal Mental Capacity Act. E anche tra le persone ricoverate informalmente, al di fuori dei criteri previsti dalla legge, il 39% non era in grado di prendere decisioni sul trattamento, a conferma che mancanza di capacità e ricovero in strutture psichiatriche sono condizioni strettamente correlate, usuali quando si procede secA?ondo i criteri Mental Health Act, ma molto comuni anche quando il ricovero è su base volontaria. L'accertamento di tali facoltà deve quindi mantenere un ruolo centrale nella valutazione del paziente, anche se, commentano gli esperti, va ripetuta nel corso del trattamento perché la condizione iniziale del paziente può variare nel tempo, mentre le osservazioni fatte al King's College riguardano una fase decisamente precoce del percorso terapeutico, cioè il primo contatto con la struttura psichiatrica.

Simona Zazzetta

Fonti
Owen GS et al. Mental capacity to make decisions on treatment in people admitted to psychiatric hospitals: cross sectional study. BMJ 2008;337:a448

Dawson J. Mental capacity and psychiatric admission. BMJ 2008 337: a116



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