Pillole o parole?

22 luglio 2005

Pillole o parole?



Il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha recentemente emesso le linee-guida riguardanti il trattamento della depressione. Il NICE ha nominato gli antidepressivi, in particolare gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina, farmaci di elezione nel trattamento delle forme gravi e moderate di depressione.La preoccupazione per il possibile incremento del rischio di comportamenti suicidi, dovuti all'assunzione degli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), ha portato alcuni ricercatori (Moncrieff e Kirsch) a esporre alcune considerazioni riguardanti l'effettiva efficacia di questi farmaci, mettendo in discussione alcuni punti chiave sui quali si basano le linee-guida.

Efficacia
Per ammissione dello stesso NICE spesso l'analisi delle risposte ai farmaci non permette una netta distinzione tra efficacia e non-efficacia. Inoltre, gli SSRI, non hanno dimostrato di produrre benefici significativi rispetto al placebo. Secondo alcuni studi la differenza tra la risposta data dal farmaco e quella data dal placebo provoca una differenza di 1.7 punti sulla scala Hamilton (scala di valutazione della depressione in base ai sintomi), ma in base alle direttive del NICE è necessaria una differenza di almeno 3 punti per poter avere un' importanza clinica.Oltretutto l'utilizzo della scala Hamilton per la valutazione dell'efficacia degli antidepressivi non sembra essere del tutto adeguata in quanto alcuni farmaci con proprietà sedative possono produrre differenze di 2 punti o più senza, però, espletare alcun effetto antidepressivo.

Gravità della depressione
Uno dei punti chiave delle linee-guida del NICE riguarda la superiorità degli antidepressivi sul placebo correlata alla gravità della depressione trattata. In particolare i pazienti con depressione endogena risulterebbero essere più reattivi ai farmaci rispetto a coloro che sono affetti da forme meno gravi.Moncrieff e Kirsch ritengono questa teoria priva di validità in quanto gli studi che la sostengono si basano su risultati inconsistenti. La meta-analisi effettuata dal NICE per dimostrare la differente efficacia tra i tre gruppi di depressione, moderata (valore Hamilton 14-18), grave (19-22) e molto grave (≥23), ha effettivamente riscontrato una maggiore risposta nei pazienti del gruppo di mezzo (moderatamente depressi), ma gli studi presi in considerazione erano pochi e quindi poco significativi.

Studi clinici
Gli studi clinici riguardanti gli antidepressivi spesso non vengono effettivamente condotti in doppio cieco, in quanto i partecipanti sono in grado di riconoscere le differenze tra farmaco e placebo. Infatti questi farmaci causano notevoli risposte fisiologiche, che includono anche effetti collaterali ben identificabili, e ciò potrebbe influenzare la risposta dei pazienti.Inoltre, è dimostrabile che gli studi che hanno risultati positivi vengono maggiormente pubblicati di quelli che portano a dati negativi, che quindi non vengono resi noti.Molti studi hanno, infine, dimostrato che alcune sostanze diverse da metilfenidato, benzodiazepine e antipsicotici, possono avere effetti antidepressivi e ciò suggerisce che questi effetti possano essere attribuiti a meccanismi farmacologici e psicologici non specifici.

Effetto degli antidepressivi
Alcuni autori hanno ipotizzato un'associazione tra l'aumento delle prescrizioni di antidepressivi e la riduzione dei suicidi osservata in diversi paesi. Altri autori hanno, però, fatto notare che i suicidi avevano cominciato a diminuire già prima del "boom" degli antidepressivi e che comunque in alcune fasce d'età e in alcuni paesi la tendenza è aumentata.Infine da due studi che hanno preso in esame pazienti in cura da psichiatri, è emerso che coloro che erano stati curati con gli antidepressivi avevano avuto risultati leggermente peggiori rispetto a coloro che non seguivano la terapia farmacologica.Le conclusioni a cui giungono Moncrieff e Kirsch suggeriscono il bisogno di una completa rivalutazione degli approcci alla depressione, oltre allo sviluppo di alternative per il trattamento della patologia, questo in virtù del fatto che, a loro avviso, non ci sono prove cliniche evidenti dell'efficacia degli antidepressivi.

Un commento
Il dottor Simon Hatcher dell'Università di Auckland ha voluto commentare lo studio di Moncrieff e Kirsch. Secondo Hatcher il problema principale riguarda l'utilizzo di studi clinici randomizzati come unica prova per decidere questioni riguardanti il trattamento della depressione.I problemi degli studi clinici possono essere riassunti in:
  • inserimento nello stesso studio di pazienti con sintomi e gravità diversi;
  • effettiva conduzione in doppio cieco;
  • scale di valutazione dei risultati non rappresentative;
  • studi troppo brevi;
  • affidamento solo su studi randomizzati per i quali è difficile il reclutamento e che quindi portano a studi piccoli e non rappresentativi;
  • ricercatori guidati da interessi commerciali pubblicano solamente studi con risultati positivi.
Hatcher non si schiera contro gli antidepressivi in quanto sottolinea che le medesime considerazioni possono essere fatte anche per quanto riguarda le terapie non farmacologiche. Inoltre crede che la conclusione di Moncrieff e Kirsch "antidepressivi male, psicoterapia bene", sia guidata perlopiù da convinzioni personali e non da evidenze concrete. In altre parole, si è certi che valutando le prove con un altro approccio meno negativo si giungerebbe agli stessi risultati?

Ombretta Bandi

Fonte
Moncrieff J, Kirsch I. Efficacy of antidepressants in adults.BMJ. 2005 Jul 16;331(7509):155-7.Hatcher S. Why stop at antidepressants? BMJ. 2005 Jul 16;331(7509):158.



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