Non una cura sola 

20 febbraio 2004

Non una cura sola 



Un'influenza è un'influenza, la si riconosce da segnali chiari e il medico non impiega molto per decidere come farlo passare: un'aspirina, qualche giorno di letto e si torna in forma. Quanto a facilità di diagnosi e soprattutto di terapia non si può certo dire la stessa cosa di fronte a un paziente depresso. Al di là delle difficoltà di diagnosi risolte dagli aggiornamenti delle edizioni del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), rimane la complessità della scelta terapeutica che spesso si basa molto sull'esperienza dello psichiatra e su dati scientifici incompleti.
Le opzioni di trattamento attualmente disponibili per la depressione variano dal farmaco alla psicoterapia con un recente e controverso ripescaggio dal passato: la terapia elettroconvulsiva, ovvero l'elettroshock.

Andare per fasi
Le indicazioni dell'American Psychiatric Association, per esempio, delineano un intervento sul paziente depresso organizzato in tre fasi. La prima, la fase acuta, è quella in cui lo psichiatra cerca di attenuare o risolvere la depressione; la fase successiva di consolidamento serve per mantenere l'obiettivo raggiunto; infine nella fase di mantenimento i pazienti ritenuti suscettibili a ricaduta vengono protetti dalla ricorrenza di episodi depressivi.
La fase acuta prevede la scelta della modalità con cui procedere in base alla gravità del paziente. Farmaci antidepressivi possono o meno essere somministrati in caso di depressioni lievi, ma sono la scelta per eccellenza quando i disturbi sono moderati o gravi. Gli antidepressivi generalmente si equivalgono per efficacia e profilo di sicurezza, sia tra le classi di farmaci che all'interno di esse.
Quando la depressione è lieve o moderata si può propendere per la psicoterapia, in particolare quando è possibile individuare la presenza di fattori stressanti psicosociali, conflitti psichici e difficoltà interpersonali. L'approccio psicoterapeutico con la miglior efficacia documentata è la terapia cognitivo comportamentale. Rappresenta una sorta di sfida alle idee e agli schemi negativi che il paziente ha nei confronti di sé e della realtà. Attraverso dei colloqui il terapista individua i pensieri negativi con i quali il paziente depresso automaticamente percepisce, costruisce e anticipa la realtà; in seguito cerca di modificare tali convinzioni, ed eventualmente interviene anche sui comportamenti. Le tecniche comportamentali rappresentano una sorta di "allenamento" attraverso cui il paziente acquisisce la capacità di adattamento e impara a risolvere i problemi con maggior controllo e padronanza di sé.
Per i pazienti che mostrano oltre a una depressione moderata o grave, anche disturbi psicosociali o interpersonali, la combinazione di farmaci antidepressivi e terapia cognitivo comportamentale rappresenta scelta di trattamento iniziale decisamente vantaggiosa.

Terapia scioccante
Colpisce che le linee guida menzionino tra le possibili modalità di trattamento iniziale anche l'elettroshock. Il paziente, in anestesia generale, viene sottoposto a una scarica elettrica dell'intensità di circa 0,9 ampere, con una tensione di 100-110 Volt, per 0,14 secondi; la risposta convulsiva dura dai 10 ai 40 secondi e comporta il rilascio di neurotrasmettitori che hanno un'azione antidepressiva.
In realtà la reintroduzione di questo metodo è un punto piuttosto controverso sul quale non è ancora stata fatta chiarezza in quanto mancano dati clinici validi. Recentemente, alcune riviste autorevoli si sono cimentate in metanalisi (cioè analisi dei dati raccolti da altri studi) riscontrando esiti che in alcuni casi deponevano a favore dell'elettroshock. La letteratura riportava risultati positivi nei test sia rispetto al placebo sia a confronto con le terapie farmacologiche. Gli autori, tuttavia, non si sono fermati a queste conclusioni, in quanto hanno dichiarato metodologicamente limitati quasi tutti gli studi esaminati visto il numero di pazienti non sufficientemente ampio. E inoltre, nessuno di questi riportava un periodo di controllo a lungo termine dopo il trattamento, limitandosi ad analizzare gli affetti solo nel breve termine.
Va detto, tuttavia, che la terapia elettroconvulsiva viene prescritta in casi gravi con sintomi che compromettono le funzionalità del paziente, quando per esempio ha istinti suicidi, sintomi psicotici o catatonici.

Mantenimento degli obiettivi
Anche quando la depressione si direbbe sconfitta dai farmaci o dalla psicoterapia, non è il caso di abbassare la guardia, anzi. Le linee guida sono chiare nel raccomandare il proseguimento delle terapie anche nelle settimane successive, proprio per evitare recidive in una fase in cui il paziente è ancora potenzialmente sensibile. Lo stesso discorso viene fatto per la terapia elettroconvulsiva anche se, ancora una volta non esistono dati formali a sostegno; tuttavia può essere utile quando nella fase di continuazione farmaci e psicoterapia non hanno successo.
La fase finale della gestione del paziente depresso è il mantenimento che deve essere preso in seria considerazione quando si vogliono evitare probabili ricadute. Generalmente si procede usando la stessa modalità adottata nelle altre fasi, anche se per esempio, con la terapia cognitivo comportamentale si diradano le sedute oppure si riducono i dosaggi degli antidepressivi.

Simona Zazzetta


Fonti
Diana Rose et al. Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ 2003;326:1363

Dipartimento Misto di Psichiatria e Salute Mentale - Università di Modena e Reggio Emilia

American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000 Apr;157(4 Suppl):1-45



 




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