Arduo resistere

10 ottobre 2003

Arduo resistere



La perdita involontaria di quantità più o meno rilevanti di urina si può presentare sotto diverse forme; comunemente si distinguono: incontinenza da sforzo, da urgenza o da rigurgito.
L'incontinenza da sforzo si presenta quando si compiono movimenti che aumentano la pressione intra-addominale, non solo grandi sforzi ma anche uno starnuto, un colpo di tosse, una risata, attività sportiva. Il problema in questi casi è di origine muscolare e può riguardare l'indebolimento del collo della vescica, dell'uretra, del pavimento pelvico oppure il rilassamento degli sfinteri.
L'incontinenza da urgenza è provocata da un bisogno urgente di urinare, senza che il paziente riesca a rimandare la minzione. Frequente negli anziani, è dovuta ad instabilità uretrale e iperattività vescicale: le contrazioni continue e scoordinate della muscolatura vescicale e uretrale, inducono uno stimolo a urinare imperioso e improvviso, con minzioni frequenti e poco abbondanti. Spesso questa forma si accompagna all'incontinenza da sforzo (incontinenza mista).
Incontinenza da rigurgito: si manifesta quando la vescica è troppo piena, c'è un ostacolo al suo svuotamento e la pressione al suo interno aumenta eccessivamente. Si tratta in genere di un'ostruzione a livello dell'uretra, più frequente negli uomini per l'ingrossamento della prostata, ma anche nelle donne nei casi di prolasso uterino o vescicale. La vescica è meno attiva del normale e non riesce mai a svuotarsi completamente.

Cause e fattori di rischio
Oltre a quelli già citati sopra, vi possono essere altri fattori capaci di causare incontinenza, transitoria o cronica, come: infezioni urinarie o vaginali, effetti secondari di alcuni farmaci, debolezza muscolare, malattie nervose e/o muscolari, effetti secondari di alcuni interventi chirurgici.
Esistono dei fattori predisponenti, diversi nei due sessi, che aumentano il rischio relativo (RR) di sviluppare una forma d'incontinenza urinaria. Ponendo pari a 1 la probabilità che una persona vada incontro a incontinenza urinaria, RR è il numero che indica di quante volte aumenta la probabilità di ammalarsi in presenza di un determinato fattore di rischio.
Nella donna i fattori più significativi sono:
  • il sovrappeso corporeo, il rischio relativo RR sale a 2,5 se l'indice di massa corporea supera 27,3
  • la gravidanza, RR 1,9 per due gravidanze e 2,2 per tre o più
  • infezioni urinarie ricorrenti, RR 2,2
  • chirurgia urologica RR 1,9
Nell'uomo, invece, il rischio di incontinenza urinaria è accentuato da:
  • infezioni urinarie ricorrenti (RR 12,5)
  • malattie neurologiche (RR 6,0)
  • chirurgia urologica (RR 2,6)
  • prostatectomia (RR 1,9)
Sintomi e diagnosi
I sintomi che precedono e accompagnano gli episodi d'incontinenza si manifestano, in forma più lieve, anche nella sindrome da iperattività vescicale, caratterizzata da frequenza urinaria (più di otto volte nelle 24 ore), urgenza (stimolo improvviso e insopprimibile), incontinenza da urgenza e nicturia (necessità di alzarsi la notte per urinare).
La maggior parte di coloro che soffrono di vescica iperattiva non richiede assistenza medica, per l'errata convinzione che questi disturbi siano parte integrante dell'invecchiamento o per eccessivo imbarazzo. Un colloquio approfondito, invece, è il primo passo per comprendere l'esatta natura del problema; in seguito il medico potrà richiedere degli esami specifici per stabilire se vi sono cause organiche. Questi esami si chiamano urodinamici (flussometria, cistomanometria, sfinterometria) e servono per analizzare lo stato di salute del muscolo detrusore, dell'uretra, degli sfinteri e della vescica, così da poter stabilire l'intervento più adeguato.

La diffusione
Uno studio condotto in Francia, Germania, Italia, Regno Unito, Spagna e Svezia, ha dimostrato che il 17 per cento degli europei di età superiore a 40 anni (cioè 22 milioni di persone) ha i sintomi della vescica iperattiva, ma che solo il 27 per cento di loro riceve un trattamento medico. Analogamente, è stato stimato che negli Stati Uniti uno ogni cinque adulti di età superiore a 40 anni soffre di vescica iperattiva, ma che solo il 20 per cento di loro è in cura dal medico. Tra gli italiani over 50 e le loro connazionali ultraquarantenni, la prevalenza media dell'incontinenza urinaria è rispettivamente del 3,4 e dell'11,4%, ma negli uomini il disturbo è più grave. Lo definisce occasionale (meno di un episodio al mese), infatti, solo il 21,9% dei maschi, contro il 43,2% delle donne.

Meccanismi di adattamento
Il timore di una perdita del controllo vescicale può indurre le persone a modificare il proprio stile di vita e adottare meccanismi di adattamento preventivo. Molte persone limitano i propri spostamenti quotidiani ai soli luoghi e percorsi in cui conoscono la collocazione dei servizi igienici (questa tecnica viene chiamata "mappatura delle toilette"), riducono l'assunzione di liquidi, evitano l'intimità sessuale e indossano assorbenti o pannoloni.
Benché la maggior parte degli individui con vescica iperattiva non abbia mai avuto un solo episodio di incontinenza urinaria, questi soggetti sono tormentati dai sintomi dell'urgenza o della frequenza e vivono nel timore continuo che possa loro capitare un incidente imbarazzante. A causa dei continui episodi di minzione imperiosa, queste persone cominciano ad andare in bagno a scopo difensivo, cioè anche in assenza di uno stimolo, comunque prima di uscire dall'ufficio o da casa o di andare in qualsiasi luogo, nella speranza di riuscire, così facendo, a prevenire eventuali incidenti urinari.

I trattamenti
Secondo la gravità del caso e le strutture coinvolte si può intervenire con farmaci, rieducazione pelvica, oppure per via chirurgica.
I farmaci a base di flavoxato, trospium, oxibutinina o tolterodina sono degli antispastici, agiscono cioè sulla muscolatura liscia della vescica riducendone l'iperattività. Si assumono per bocca e sono utili per ridurre i sintomi di urgenza e frequenza, ma non sono esenti da effetti collaterali. La tolterodina è il principio attivo di più recente introduzione, avendo maggior selettività d'azione nei confronti del tessuto vescicale presenta minori effetti secondari. È disponibile anche in formulazione a rilascio prolungato che permette un'unica somministrazione quotidiana.
La rieducazione pelvica è una ginnastica specifica per rinforzare tutta la muscolatura dell'apparato urinario. Gli esercizi possono essere eseguiti volontariamente dal paziente ma anche ottenuti con stimolazione elettrica passiva. Nata come tecnica preventiva post partum, oggi si impiega anche come terapia di sostegno, in affiancamento ai farmaci o dopo un intervento chirurgico.
L'approccio chirurgico serve a ripristinare un adeguato supporto per la vescica e l'uretra, ricostruendo o rinforzando le strutture fisiologiche di sostegno. Accanto all'intervento tradizionale, per via addominale, vi sono oggi tecniche mini-invasive che utilizzano piccole sonde e materiali di sostegno biocompatibili, consentendo anche di ridurre i tempi di degenza post operatoria.

Elisa Lucchesini

Fonti
Fauci e tal. "Harrison's principles of internal medicine" Mc Graw Hill 14th edition

Milsom I et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. British Journal of Urology International 2001; 87:760-6

 



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