Ilcarcinoma prostatico

26 novembre 2004

Ilcarcinoma prostatico



La prostata è una ghiandola maschile composta anche da tessuto fibro-muscolare, ha la forma di una castagna capovolta delle dimensioni di circa 3,5-4 cm. È posta sotto la vescica e davanti al retto, circonda l'uretra, il condotto che permette all'urina e al liquido seminale di fuoriuscire dal pene. La sua principale funzione è quella di produrre parte del liquido spermatico che durante l'eiaculazione, grazie alla contrazione della componente muscolare della ghiandola, trasporta nell'uretra gli spermatozoi prodotti dai testicoli. 
Le dimensioni, il volume e la struttura della prostata variano con l'età. Verso i 45 anni le cellule prostatiche più vicine all'uretra cominciano a crescere determinando la cosiddetta ipertrofia prostatica benigna (IPB), caratterizzata da un progressivo aumento di volume della ghiandola che, nel tempo, può comprimere l'uretra. L'IPB tuttavia non è un tumore e non evolve necessariamente verso il carcinoma prostatico.

Il tumore della prostata
Il tumore prostatico maligno più frequente è l'adenocarcinoma della prostata che, tuttavia, è diverso dalla maggior parte delle altre forme tumorali che possono colpire l'organismo. Negli stadi iniziali il tumore prostatico è confinato alla ghiandola: essendo generalmente caratterizzato da crescita molto lenta, può restare asintomatico e non diagnosticato per anni. In alcuni casi, addirittura, non è in grado di alterare, anche se non curato, la qualità e l'aspettativa di vita del paziente. Circa un terzo degli uomini di età superiore a 50 anni ha un piccolo focolaio tumorale all'interno della prostata e quasi tutti quelli di età superiore a 80 anni hanno un tumore prostatico latente. Negli anziani, in particolare, questi tumori crescono molto lentamente e possono non dare adito ad alcun problema. Alcuni tumori prostatici, specialmente se si presentano prima dei 50 anni, possono essere invece molto aggressivi e diffondersi velocemente ad altre parti del corpo, soprattutto a livello dei linfonodi e delle ossa, in questi casi una diagnosi precoce ed un trattamento adeguato possono risultare di vitale importanza. 

Le cause del carcinoma 
Anche se è dimostrato che lo stimolo esercitato dagli ormoni androgeni sul tessuto prostatico ha un ruolo fondamentale nell'insorgenza e nel mantenimento dell'attività proliferativa del carcinoma, è altrettanto vero che non tutti gli uomini sviluppano un cancro della prostata clinicamente evidente col progredire dell'età. L'enorme differenza, valutabile intorno a 1:100, tra il numero delle diagnosi cliniche e quello degli uomini nei quali, sulla base dei dati autoptici dovrebbe essere presente un carcinoma prostatico, ha fatto ipotizzare un processo di tipo degenerativo legato all'invecchiamento e allo stimolo androgenico, sul quale interverrebbero altri fattori, di ordine generico, ambientale e/o alimentare che porterebbero all'insorgenza delle forme clinicamente evidenti. Inizialmente, infatti, quasi tutte le neoplasie non operabili rispondono bene alle terapie che inibiscono gli androgeni; dopo un periodo di tempo variabile da tumore a tumore, però, si assiste ad una ripresa della progressione della malattia. In pratica si verificano delle mutazioni tumorali che portano alla prevalenza di cellule ormonoindipendenti; sono numerosi i meccanismi ipotizzati per spiegare questo fenomeno probabilmente dovuto alla concomitanza di più fattori, quali mutazione genetica o espressione recettoriale.

I sintomi 
La sintomatologia, quando presente, non deve spaventare perché è comune sia alle forme benigne che a quelle maligne; rappresenta semmai un campanello d'allarme che deve indirizzare il medico a prescrivere indagini più approfondite. L'aumento di volume della ghiandola prostatica può comprimere il canale uretrale, ostacolando il normale deflusso dell'urina, quindi difficoltà nella minzione e aumento della frequenza, soprattutto la notte.
Diagnosticare precocemente il tumore è di fondamentale importanza poiché i sintomi, in genere, compaiono solo in fase tardiva, o sono la conseguenza di metastasi alle ossa, in seguito alle quali il paziente può accusare dolore alla schiena, all'anca o alla pelvi. Con una diagnosi precoce, invece, l'urologo può rallentare lo sviluppo della neoplasia o addirittura guarirla. 

Gli esami
Esplorazione rettale. Data la sua posizione, la prostata può essere esaminata dallo specialista inserendo un dito nel retto: riesce così a palpare la porzione posteriore della ghiandola, sede della maggior parte dei tumori. 

Dosaggio del PSA. è un esame di laboratorio, condotto su campione di sangue, che valuta la quantità presente di Antigene Prostatico Specifico. E' una sostanza prodotta dalla ghiandola, per cui la sua quantità aumenta in funzione del volume della stessa prostata. E' evidente però che se questa si ingrossa in presenza di un tumore, lo fa anche in caso di disturbo benigno. Inoltre il test è influenzato da molti fattori: la manipolazione, l'eiaculazione, i traumi e persino alcune attività fisiche possono aumentare l livelli di PSA. Attualmente si ritiene che il valore soglia siano i 4 nanogrammi per millilitro (ng/ml). Ma questo valore è ancora oggetto di discussioni, quanto meno in alcune popolazioni particolari. Inoltre la presenza di elevati valori di PSA viene considerata indicazione per procedere ad altri test, come la biopsia, e non direttamente al trattamento.

Ecografia transrettale. E' la metodica elettiva per la diagnosi di carcinoma prostatico; può essere fastidiosa ma non dolorosa, è di breve durata e fornisce informazioni essenziali. La prostata è facilmente visualizzabile inserendo per via rettale una sonda endocavitaria, che permette uno studio anatomico e strutturale dettagliato. Con gli apparecchi di ultima generazione e con sonde adeguate si possono evidenziare tumori anche di pochi millimetri. Studi statistici hanno rilevato che circa il 70% dei carcinomi sono localizzati nella zona periferica per lo più posteriore e si presentano come aree ipoecogene (più scure) rispetto alla restante struttura della ghiandola. Esiste una certa percentuale di carcinomi (25-30%) che hanno una struttura molto simile a quella della prostata (isoecogeni) e che quindi non sono facilmente evidenziabili con la sola ecografia pelvica. Negli stadi più avanzati le aree di neoplasia tendono ad essere iperecogene (più chiare) rispetto alla ghiandola, per verosimile aumento della componente fibrosa. 
Parametro importante per ipotizzare la presenza di carcinoma è la dimensione della lesione: se essa ha un diametro compreso tra 1 e 10 millimetri si ha una probabilità di circa il 20% che si tratti di tumore; questa sale al 40% se il diametro è compreso fra 11 e 15 millimetri. Per le lesioni che presentano dimensioni maggiori la probabilità sale all'80%. L'ecografia permette di valutare l'interessamento capsulare e/o delle vescicole seminali, importanti elementi prognostici. 

Diagnostica per immagini. Sono state indagate diverse possibilità di valutare la presenza dei carcinomi localizzati ricorrendo a metodiche come la risonanza magnetica, la TAC e altre ancora più sofisticate. Tuttavia la loro sensibilità è risultata adeguata solo in caso di tumori non più confinati alla sola prostata, ma che hanno invaso anche le strutture circostanti. Di conseguenza, più tecniche diverse possono essere impiegate anche per la ricerca di eventuali metastasi. La possibilità di usare la diagnostica per immagini per la ricerca di tumori iniziali intracapsulari è uno dei campi in cui si fa oggi ricerca. 

Biopsia. Sotto guida ecografica si può effettuare un prelievo di tessuto prostatico sospetto, anche di piccole dimensioni. Attualmente si utilizzano aghi molto sottili ed a scatto che consentono un prelievo più accurato e meno doloroso. Prima del prelievo il paziente deve essere tranquillizzato e sono necessari alcuni provvedimenti quali un controllo dell'emostasi, una profilassi antibiotica e una perfetta pulizia intestinale, soprattutto quando si decide di effettuare la biopsia per via transrettale. In ogni caso la sonda deve essere posizionata in modo tale che l'ago sia ben visibile in tutto il suo percorso e la sua punta si trovi nella zona sospetta. L'affidabilità di questa metodica solitamente supera il 90-95%.

Elisa Lucchesini

Fonti
Carter HB et al. Report to the Nation on Prostate Cancer 2004. Prostate Cancer Foundation 2004

Harrrison's "Principles of internal medicine" 14th ed. Mc Graw Hill 1998

CIDIMU (centro italiano di diagnostica medica ultrasonica)

AIMAC (associazione italiana malati di cancro


 




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