Una speranza per molti casi

04 maggio 2015

Una speranza per molti casi



Curare le psicosi come la schizofrenia significa agire su un insieme di fenomeni diversi: gli episodi allucinatori, a volte di vero e proprio delirio; l'intensità dell'attività motoria, la reattività verso l'ambiente esterno, cioè il cadere preda di emozioni sproporzionate e/ dell'aggressività ingiustificata verso persone e cose. I farmaci in grado di ottenere questi effetti sono chiamati neurolettici, termine composto dalla parola neuro e dalla parola (greca) lepsis, che significa blocco. Si tratta di sostanze che somministrate a una persona sana provocherebbero apatia e mancanza di iniziativa, mentre nelle situazioni un cui si assiste semmai a un'attività intellettuale e fisica ''abnormi'' possono ristabilire una situazione controllata. E' vero che in una quota piuttosto alta di pazienti (35%) i trattamenti non hanno una grande efficacia, e si tratta ovviamente delle forme più gravi, ma il dato può essere anche letto a rovescio: nel 65% dei casi un trattamento è possibile e, di conseguenza, è possibile restituire il paziente a una vita pressochè normale.

Come sempre, un gioco di recettori
In linea generale tutti i neurolettici ottengono gli stessi effetti, agendo su un gruppo di recettori ben identificati. Questo significa, in sostanza, che vanno a competere con l'azione di alcune sostanze prodotte dall'organismo, neurotrasmettitori o mediatori: istamina, adrenalina, dopamina, acetilcolina.
I meccanismi dei neurolettici sono schematicamente questi:
Blocco del recettore istaminico H1: è responsabile dell'azione sedativa dei farmaci, che può accompagnarsi a mancanza di coordinazione e vertigini; col tempo, comunque, l'effetto sedativo va incontro a tolleranza.
Blocco del recettore adrenergico alfa1: induce rallentamento e diminuzione dell'attività motoria, ma anche miosi ed effetti collaterali particolarmente gravi, come ipotensione, tachicardia riflessa e alterazione della temperatura.
Blocco del recettore dopaminergico D2: contribuisce al controllo rapido del comportamento con appiattimento della risposta emotiva, inibizione e rallentamento motorio. Dopo un certo intervallo di tempo si manifesta, invece, un effetto antipsicotico specifico seguito, a lungo termine e proporzionalmente alle dosi utilizzate, dai temuti effetti extrapiramidali.
Blocco del recettore muscarinico (uno dei due recettori dell'acetilcolina): l`attività anticolinergica dei neurolettici può comportare deboli effetti secondari, quali secchezza delle fauci, midriasi, turbe della visione, stipsi, ritenzione urinaria.

Molte molecole diverse
Esistono ovviamente diverse famiglie di neurolettici, che differiscono soprattutto perchè sono potenziati questo o quello tra gli effetti descritti sopra, oppure perchè hanno una durata d'azione differente. I gruppi attualmente riconosciuti sono:
Fenotiazine con catena laterale alifatica: promazina, clorpromazina e levomepromazina hanno elevata attività anti-H1, anti-alfa1 e anticolinergica ma agiscono poco sul sistema dopaminergico. Sono neurolettici a bassa potenza.
Fenotiazine con struttura piperazinica: flufenazina, dixirazina, perfenazina, trifluoperazina possiedono il maggior effetto antiudopaminergico, minime azioni sugli altri recettori. Sono neurolettici potenti e con una lunga emivita (restano più a lungo nell'organismo).
Fenotiazine con struttura piperidinica: periciazina e tioridazina hanno elevata efficacia sui recettori alfa1 e muscarinici, media potenza sedativa, minima azione antidopaminergica. Difficilmente inducono sindromi extrapiramidali, frequenti invece midriasi e ipotensione ortostatica.
Derivati del butirrofenone: aloperidolo, pipamperone, bromperidolo sono neurolettici molto potenti, con marcata azione antidopaminergica, moderato effetto anti-alfa1 e nessun effetto sugli altri recettori. Non danno sedazione nè ipotensione, mentre innalzano considerevolmente il rischio di effetti extrapiramidali.
Derivati del tioxantene: clopentixolo e zuclopentixolo sono neurolettici potenti ed efficaci, con un profilo farmacologico sovrapponibile a quello delle fenotiazine, ma caratterizzati da una maggior durata d'azione. Si utilizzano, infatti, formulazioni a lento rilascio nelle terapie di mantenimento.
Derivati della difenilbutilpiperidina: pimozide potente neurolettico con lunga durata d'azione, è sufficiente una sola somministrazione giornaliera. Dotato di effetti anti D2, antimuscarinici e anti alfa1si usa generalmente nelle terapie di mantenimento.

Farmaci classici e atipici: questione di effetti collaterali
A queste sostanze più ''datate'' si sono aggiunti recentemente altri farmaci che agiscono su un altro neurotrasmettitore, la serotonina. Si tratta dello stesso neurotrasmettitore sul quale interagiscono gli antidepressivi di ultima generazione (gli SSRI), anche se in questo caso anzichè aumentare i livelli di serotonina, il farmaco blocca i recettori sui quali dovrebbe agire. Gli antipsicotici di questo tipo sono detti ''atipici'' e in linea generale sono caratterizzati da una minore incidenza di effetti collaterali e dall'impiego di dosaggi più bassi. A questa categoria appartengono clozapina, olanzapina, quetiapina e, i più recenti di tutti, risperidone e clotiapina.
La scelta del farmaco si basa su diversi aspetti. Innanzitutto viene la natura del disturbo: un primo attacco, una situazione che si protrae da tempo, il fatto che ci siano o meno fenomeni allucinazioni, o di aggressività. Poi viene la fase della terapia: un conto è affrontare una situazione acuta, un altro attuare il mantenimento. Infine vi è la risposta del paziente, sia in termini di efficacia sia in termini di comparsa degli effetti collaterali.
Di norma tutti gli antipsicotici sono farmaci con un buon indice terapeutico, vale a dire che gli effetti positivi compaiono già a dosi in cui quelli negativi è poco probabile che si presentino. Inoltre, in caso di sovradosaggio, non si rischia la tossicità non è tale da porre in pericolo la vita del paziente.
E' ovvio però che, agendo su molti meccanismi diversi, questi farmaci possano anche provocare fenomeni indesiderati. I più temuti sono i cosiddetti effetti extrapiramidali, chiamati così perchè chiamano in causa quell'unità funzionale del sistema nervoso che presiede alla regolazione dei meccanismi della postura e del movimento. Tra le reazioni extrapiramidali, per esempio, rientrano la perdita di controllo nell'attività muscolare (spasmi, distonie) o effetti simili a quelli del Parkinson, oppure le discinesie. Parte di questi effetti sono reversibili alla sospensione del farmaco, altri no, quindi in ogni caso la scelta dei dosaggi deve essere accurata. Questi particolar inconvenienti sono legati soprattutto all'azione antidopaminergica e anticolinergica.
Un altro effetto abbastanza frequente è l'aumento del livello della prolattina, un ormone che nella donna ha la funzione di favorire la produzione di latte dopo il parto, ma che può altresì disturbare il ciclo e, nell'uomo, deprimere l'attività sessuale e causare ginecomastia (ingrossamento delle ghiandole mammarie). Questi fenomeni però scompaiono alla sospensione del trattamento.

Come si svolge il trattamento
Sia pure con sfumature diverse, attualmente nsi riconoscono tre fasi nel trattamento della schizofrenia e delle psicosi.
La fase acuta inizia con il primo manifestarsi dei sintomi e dura fino a quanto questi non sono scomparsi o notevolmente ridotti, il che significa in genere 4-6 settimane, durante le quali può essere necessario il ricovero o il ricorso al day-hospital. Il periodo successivo è quello della stabilizzazione che può durare da altre 6 settimane a 6 mesi. In questa fase si passa dalla somministrazione di farmaci a dosaggio pieno a quella con il dosaggio efficace più basso , così da ridurre la possiìbilità di effetti collaterali. E' inquesto passaggio che si comincia la psicoterapia. Solo quando i sintomi sono rientrati, oppure si sono stabilizzati a un livello sopportabile e padroneggiabile con il supporto psicologico, ha inizio la fase di mantenimento, che può comportare un'ulteriore riduzione dei dosaggi di antipsicotici e però prevede la prosecuzione della psicoterapia.
La durata della fase di mantenimento, sempre che le cure abbiano funzionato, dipende dalle caratteristiche del paziente. Chi ha avuto un solo episodio psicotico di solito viene trattato per 1 o 2 anni per evitare ricadute. In caso di episodi multipli il mantenimento si protrae anche fino a 5 anni, mentre nel caso in cui si siano manifestate tendenze suicidarie la fase si protrae anche più a lungo e la sospensione viene programmata con estrema cautela.

Elisa Lucchesini

Fonti
Goodman e Gilman's The pharmacological basis of therapeutics 9 th Edition - 1996 Mc Grow Hill

Linee guida dalla III Consensus Conference della Società Italiana di Psicopatologia

Journal on line Psichiatria Anno II Numero 4 Marzo 2001


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