Antidolore, dal debole al forte

20 giugno 2008

Antidolore, dal debole al forte



Per combattere il dolore si impiegano, come noto, i cosiddetti analgesici. Ma non sono tutti uguali. Una prima distinzione di rilievo riguarda i "farmaci da banco " o OTC (dall'inglese Over the Counter) e i "farmaci etici". I primi sono acquistabili senza ricetta, gli altri hanno invece necessità di prescrizione da parte del medico. I farmaci contro il dolore sono di entrambi i tipi anche se è evidente che un indirizzo da parte del medico o del farmacista è utile in ogni caso. I dolori, infatti, possono essere lievi o di media entità che non durano più di qualche giorno e dovuti a cause precise (contusioni, cefalee e strappi), nel qual caso la cura antidolorifica può essere effettuata con farmaci senza ricetta, oppure se sono cronici e fortemente condizionanti la quotidianità si deve comunque ricorrere all'aiuto del medico e della ricetta. Non solo, una seconda distinzione importante riguarda il funzionamento: si parla cioè di analgesici ad azione centrale e periferica.

Analgesici ad azione centrale
I primi agiscono sul sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) e bloccano la trasmissione degli impulsi dolorifici. Definiti anche oppioidi, sono considerati "stupefacenti" e possono indurre assuefazione e dipendenza fisica, vengono in genere utilizzati come ultima ratio e sono, non a caso, stati al centro di molte polemiche, in parte placate dagli ultimi sviluppi legislativi. Un caso sintomatico è quello del Durogesic farmaco antidolore, 50 volte più forte della morfina, a causa della cui prescrizione alcuni medici di Grosseto erano stati multati dalla Asl toscana, l'anno scorso di questi tempi. Che cosa è successo? La specialità era considerata fuorilegge perché gli effetti dei tre cerotti in una confezione durano nove giorni contro gli otto allora previsti dalla legge. Ora è stato riclassificato in classe A, quella dei farmaci rimborsabili perché essenziali o salvavita. 

Analgesici ad azione periferica
Gli analgesici ad azione periferica agiscono, invece, sull'area sensitiva del tessuto in cui è generata la causa del dolore, perciò in periferia. Semplificando questi farmaci inibiscono un enzima la ciclo-ossigenasi, a sua volta responsabile della sintesi delle prostaglandine, molto importanti nella generazione del dolore. I farmaci per eccellenza di questa categoria sono i FANS, Farmaci Anti Infiammatori Non Steroidei e possono essere sia da banco sia da prescrizione. L'azione di questi farmaci è piuttosto articolata e varia a seconda del principio attivo considerato. Tutti hanno però in comune un effetto collaterale rilevante ossia la gastrolesività.

Le classi di farmaci
La farmacopea, pubblicazione ufficiale per quel che riguarda i farmaci, distingue i principi attivi secondo tre grandi categorie: oppioidi, analgesici e antiemicranici. Va considerato che i principi attivi, sebbene tutti ammessi, non sono tutti in distribuzione. Dei rimanenti è comunque possibile la preparazione galenica, ossia la preparazione del farmacista sulla base della ricetta medica. Ecco le principali categorie:
  • Oppioidi

Alcaloidi naturali derivati dall'oppio (morfina e suoi derivati)
Sono soggetti a prescrizione, con ricetta nominativa non ripetibile. Sono attivi a livello centrale e indicati per i dolori cronici di maggiore intensità. Comportano alcuni rischi che sono assuefazione, dipendenza e tolleranza.

Derivati della fenilpiperidina (fentanil)
Utilizzati soprattutto in ambito ospedaliero servono per i dolori post-operatori e sono soggetti a prescrizione.

Derivati della difenilpropilamina (metadone)
Soggetti anch'essi a prescrizione, hanno un utilizzo molto simile al precedente ma sono utilizzabili anche a livello extraospedaliero.

Derivati dell'oripavina (buprenorfina)
Soggetti a prescrizione sono impiegati per il trattamento del dolore di diversa origine e piuttosto intenso.

  • Analgesici

Acido salicilico e derivati (acido acetilsalicilico)
Alcuni sono da banco altri richiedono prescrizione. L'acido acetilsalicilico, l'aspirina per intenderci, è il capostipite ed è in commercio da più di un secolo. Appartengono alla famiglia dei FANS ed hanno azione antinfiammatoria.

Anilidi (paracetamolo)
Sono gli analgesici più venduti al mondo, in particolare il paracetamolo, noto anche come acetaminofene, Sono FANS ma al contrario dei predecessori non hanno azione antinfiammatoria bensì analgesica e antipiretica. Sono soggetti sia a libera vendita che a prescrizione.

  • Antiemicranici

Alcaloidi della segale cornuta (ergotamina)
Si tratta di farmaci, soggetti a prescrizione medica, piuttosto complessi. Vengono estratti da un fungo parassita della segale

Agonisti selettivi dei recettori-5HT1(sumatriptan)
Hanno meccanismo d'azione centrale e sono impiegati come prevenzione all'emicrania. Si tratta di farmaci soggetti a prescrizione medica

Oppioidi pericolosi?
La risposta è no. O almeno non come si è sempre temuto. 
Un recente studio di Jama ha infatti documentato che all'aumento del loro utilizzo in medicina non ha corrisposto una maggior segnalazione di casi da abuso. Esistono però una serie di indicazioni da tenere in considerazione. 
  • non superare mai le dosi di antidolorifici descritte sul foglietto illustrativo
  • durante gli ultimi mesi di gravidanza non assumere aspirina o farmaci a base di ibuprofene e diclofenac, che ad alte dosi possono prolungare la gestazione. 
  • evitare l'aspirina per i bambini sotto i 12 anni per i potenziali rischi su fegato e cervello.
  • nei dolori di lieve e media entità preferire il paracetamolo che non irrita le pareti dello stomaco
  • consultare comunque il medico se il dolore persiste per almeno 48 ore

Marco Malagutti


Fonti
Trends in medical use and Abuse of Opioid Analgesics, JAMA, 2000; 283: 1710 

Pain, opioid use, and survival in hospitalized patients with advanced cancer. J Clin Oncol 1992; 10: 149-55.




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