19 marzo 2015
Aggiornamenti e focus
I farmaci equivalenti nell'anziano in area cardiovascolare
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Da anni, ormai, i dati del Rapporto nazionale sull'uso dei farmaci in Italia evidenziano come le caratteristiche demografiche delle popolazioni si associno in misura significativa all'utilizzazione dei medicinali.
Uno studio del Gruppo di lavoro geriatrico dell'Aifa (Agenzia italiana del farmaco), condotto nel 2013 ha dimostrato come, nel nostro Paese, la metà della popolazione anziana assume da 5 a 9 farmaci al giorno e come l'11 per cento della popolazione anziana assuma più di 10 farmaci al giorno. Di conseguenza il livello di adesione alla terapia è problematico: circa il 50 per cento dei pazienti ipertesi o con osteoporosi segue in maniera insufficiente la terapia prescritta e le percentuali sono ancora più elevate per i farmaci antidiabetici e per i farmaci antidepressivi. I bassi livelli di adesione alle terapie prescritte implicano che i pazienti non traggono tutto il vantaggio possibile dai farmaci che assumono (controllo dei valori pressori, controllo dei valori glicemici, prevenzione delle fratture...)1.
Naturalmente, in tempi di crisi economica come quelli attuali, vi sono vari fattori che possono portare all'abbandono dei farmaci e fra questi, purtroppo, potrebbe esservi il pagamento di più ticket quando si è in politerapia.
In quest'ottica, dunque, il risparmio che arriva dall'impiego dei generici, potrebbe essere di grande aiuto per questa ampia fetta di popolazione di pazienti.
L'ultimo Rapporto nazionale sull'uso dei farmaci in Italia ha sancito una prima timida inversione di tendenza nel consumo di farmaci a brevetto scaduto, con un incremento del loro consumo pari al 70,4 per cento delle dosi utilizzate ogni giorno nel nostro Paese. È stato confermato, invece, il primo posto per il consumo di farmaci del sistema cardiovascolare2.
Abbiamo fatto il punto sul significato di questi risultati e sui falsi miti legati all'impiego dei farmaci generici nell'anziano con il Alberto Margonato, primario di Cardiologia clinica e terapia intensiva coronarica Irccs ospedale San Raffaele, Milano.
In quali aree di intervento terapeutico cardiovascolare sono presenti farmaci generici?
«Direi in tutte le aree. Tranne pochissimi farmaci molto recenti quali i nuovi anticoagulanti orali, che sono ancora sotto copertura di brevetto, la stragrande maggioranza delle classi farmacologiche che utilizziamo sono coperte da farmaci generici (antipertensivi, antiscompenso, anticoagulanti orali come il warfarin, le statine e gli antiaggreganti).
Ciò è molto importante soprattutto per gli anziani che, fra l'altro, con l'allungamento progressivo della vita media, costituiscono una fetta sempre più prevalente della popolazione e sono nella maggior parte dei casi affetti da più patologie o fattori di rischio: sono ipertesi, sono diabetici, hanno il colesterolo alto, hanno avuto precedentemente dei by-pass o angioplastiche, e quindi assumono anche 7-8-10 medicine al giorno. Di qui l'importanza di avere una buona adesione alla terapia, e il risparmio proveniente dall'impiego di farmaci generici potrebbe essere di aiuto in tal senso».
Il timore più diffuso dell'anziano e, spesso, del medico curante, è che i generici non siano efficaci quanto i farmaci originali. Trattandosi spesso di farmaci salvavita si presume di andare sul sicuro non prescrivendoli. Ha fondamento questo timore?
«Direi che è assolutamente infondato: di fatto, dal punto di vista teorico e pratico, il generico di un farmaco si caratterizza per la bioequivalenza rispetto al farmaco originale. Se poi, da clinici, andiamo ad osservare "sul campo" il comportamento dei farmaci generici rispetto a quelli originali, abbiamo numerose documentazioni in letteratura che mostrano l'assenza di differenze in termini di efficacia.
Mi limiterò a fare due esempi di studi al riguardo: una rassegna sistematica della letteratura sull'impiego dei farmaci cardiovascolari più diffusi (diuretici, beta-bloccanti, anticoagulanti, ipolipemizzanti ecc.), pubblicata nel 2008 su una prestigiosa rivista americana, ha praticamente confermato l'assenza di differenze di efficacia clinica tra farmaci di marca rispetto ai farmaci generici(3).
Quanto all'esperienza italiana, citerò uno studio, pubblicato su PlosOne(4), che mi ha coinvolto personalmente per l'area cardiovascolare nonché altri colleghi per l'ipertensione, la diabetologia, la depressione e l'osteoporosi. In questo studio è stato monitorata, su 347mila pazienti afferenti a 5 Usl lombarde che coprono una popolazione di 3.847.000 abitanti, l'adesione alla terapia di 6 molecole scelte, appartenenti alle aree terapeutiche sopra-menzionate, mettendo a confronto il trattamento con il farmaco di marca con il generico corrispondente. Il confronto prevedeva anche la valutazione di alcuni esiti clinici quali il ricorso all'ospedalizzazione e la mortalità. Ebbene, dopo 34 mesi di osservazione, non sono state documentate differenze a sfavore dell'impiego dei generici rispetto ai farmaci di marca in termini di ospedalizzazione e mortalità. Al contrario, si è avuto addirittura un vantaggio dall'impiego di farmaci generici in termini di adesione alla terapia, probabilmente per i motivi di cui accennavo prima (risparmio derivante dal loro impiego, fattore non trascurabile in un paziente sottoposto a politerapia come l'anziano)».
Cosa può influenzare negativamente l'adesione al trattamento con un farmaco generico?
«Nell'anziano il fattore abitudine è molto importante nel condizionare l'adesione al trattamento con un farmaco generico. Ciò in quanto il paziente anziano, come ho già detto, è molto spesso un paziente sottoposto a politerapia e perciò tende ad associare l'assunzione di un determinato farmaco alla forma della scatola, al colore della stessa o alla forma della pastiglia assunta. Dunque, per questi motivi, la sostituzione terapeutica di un farmaco generico di una marca con uno di un'altra può essere motivo di confusione e di errori che pregiudicano il buon esito della terapia. Sarebbe dunque opportuno, se si inizia l'assunzione di un farmaco generico, proseguire sempre con lo stesso perché in questo modo il paziente si abitua al trattamento e continua ad assumere il farmaco senza sbagliare. Per sintetizzare direi: sì al generico, purché sia sempre lo stesso!».
Un altro timore del medico prescrittore è che l'adesione e l'efficacia del trattamento con un farmaco generico possa essere alterata, per motivi farmacologici, dalla sostituzione di un farmaco generico con un altro. Cosa si può dire al riguardo?
«Anche questo timore è infondato! Il problema è questo: ogni generico deve discostarsi, al massimo, di una certa percentuale per quanto riguarda i livelli nel sangue: la sostanza attiva del farmaco (di qualunque farmaco) deve essere assorbita dal sangue, rimanere in concentrazione nel sangue e poi uscirne in maniera il più prevedibile e costante possibile. Il farmaco generico deve essere molto simile a quello originale (+ o - il 20 per cento rispetto ai livelli del farmaco originale), tra l'altro, la maggior parte dei generici si discosta, al massimo, del 10-12 per cento. Ma se io cambio generico, ad esempio ne sostituisco uno che ha livelli del 10 per cento più elevati rispetto al farmaco di marca con un altro che li ha del 10 per cento più bassi, entrambi sono similari al farmaco originale ma, se passo da uno all'altro, ho uno scostamento uguale o superiore del 20 per cento in alcuni casi. Il rischio, in questo caso, potrebbe essere allora quello di non avere più l'effetto terapeutico atteso. Ciò rafforza, anche dal punto di vista scientifico, quello che dicevo prima: se si utilizza sin dall'inizio un farmaco generico, l'unica l'accortezza da utilizzare è quella di utilizzare sempre lo stesso generico. In questo senso è fondamentale l'alleanza medico-paziente perché ciò si realizzi».
Cosa ci può dire a riguardo dell'impiego di farmaci generici a stretto range terapeutico in area cardiovascolare? Ci sono cautele da adottare a riguardo?
«Il farmaco più difficile da maneggiare per il cardiologo è il warfarin, cioè l'antagonista della vitamina K, utilizzato per prevenire le embolie cerebrali o periferiche dei pazienti che hanno fibrillazione atriale permanente o parossistica. Essendo un farmaco a stretto range terapeutico, è necessario che i livelli di farmaco nel sangue non varino troppo perchè non diventi tossico. C'è un bellissimo studio fatto in Canada che dimostra come, con l'introduzione del generico del warfarin non sia stata osservata nessuna differenza in termini di effetti collaterali e di eventi prevenibili con il farmaco rispetto al farmaco originale. Quindi, direi che, almeno per quanto riguarda l'esperienza in cardiologia, anche questo timore è infondato».
In conclusione, quali sono i vantaggi dell'impiego di farmaci generici nell'anziano e cosa suggerire per migliorarne il loro impiego?
«In primo luogo il vantaggio economico: l'utilizzo dei farmaci generici, efficaci e sicuri come quelli originali perché sottoposti agli stessi controlli a cui sono soggetti tutti i farmaci in commercio, permette notevoli risparmi sia ai cittadini che al Servizio sanitario nazionale, liberando al contempo risorse per dare a più pazienti farmaci innovativi. In Italia, a differenza della Germania, dell'Inghilterra e della Francia, il loro consumo è ancora oggi sotto le aspettative.
Quanto ai suggerimenti per migliorarne l'impiego, è importante che i medici e i pazienti si convincano dell'efficacia dei farmaci generici, anche alla luce degli studi di cui ho detto prima. Inoltre, sarebbe preferibile usare sempre lo stesso generico, una volta iniziato, per evitare problemi di adesione alla terapia dovuti ad errori nella terapia da parte del paziente».
Nicola Casella
Uno studio del Gruppo di lavoro geriatrico dell'Aifa (Agenzia italiana del farmaco), condotto nel 2013 ha dimostrato come, nel nostro Paese, la metà della popolazione anziana assume da 5 a 9 farmaci al giorno e come l'11 per cento della popolazione anziana assuma più di 10 farmaci al giorno. Di conseguenza il livello di adesione alla terapia è problematico: circa il 50 per cento dei pazienti ipertesi o con osteoporosi segue in maniera insufficiente la terapia prescritta e le percentuali sono ancora più elevate per i farmaci antidiabetici e per i farmaci antidepressivi. I bassi livelli di adesione alle terapie prescritte implicano che i pazienti non traggono tutto il vantaggio possibile dai farmaci che assumono (controllo dei valori pressori, controllo dei valori glicemici, prevenzione delle fratture...)1.
Naturalmente, in tempi di crisi economica come quelli attuali, vi sono vari fattori che possono portare all'abbandono dei farmaci e fra questi, purtroppo, potrebbe esservi il pagamento di più ticket quando si è in politerapia.
In quest'ottica, dunque, il risparmio che arriva dall'impiego dei generici, potrebbe essere di grande aiuto per questa ampia fetta di popolazione di pazienti.
L'ultimo Rapporto nazionale sull'uso dei farmaci in Italia ha sancito una prima timida inversione di tendenza nel consumo di farmaci a brevetto scaduto, con un incremento del loro consumo pari al 70,4 per cento delle dosi utilizzate ogni giorno nel nostro Paese. È stato confermato, invece, il primo posto per il consumo di farmaci del sistema cardiovascolare2.
Abbiamo fatto il punto sul significato di questi risultati e sui falsi miti legati all'impiego dei farmaci generici nell'anziano con il Alberto Margonato, primario di Cardiologia clinica e terapia intensiva coronarica Irccs ospedale San Raffaele, Milano.
In quali aree di intervento terapeutico cardiovascolare sono presenti farmaci generici?
«Direi in tutte le aree. Tranne pochissimi farmaci molto recenti quali i nuovi anticoagulanti orali, che sono ancora sotto copertura di brevetto, la stragrande maggioranza delle classi farmacologiche che utilizziamo sono coperte da farmaci generici (antipertensivi, antiscompenso, anticoagulanti orali come il warfarin, le statine e gli antiaggreganti).
Ciò è molto importante soprattutto per gli anziani che, fra l'altro, con l'allungamento progressivo della vita media, costituiscono una fetta sempre più prevalente della popolazione e sono nella maggior parte dei casi affetti da più patologie o fattori di rischio: sono ipertesi, sono diabetici, hanno il colesterolo alto, hanno avuto precedentemente dei by-pass o angioplastiche, e quindi assumono anche 7-8-10 medicine al giorno. Di qui l'importanza di avere una buona adesione alla terapia, e il risparmio proveniente dall'impiego di farmaci generici potrebbe essere di aiuto in tal senso».
Il timore più diffuso dell'anziano e, spesso, del medico curante, è che i generici non siano efficaci quanto i farmaci originali. Trattandosi spesso di farmaci salvavita si presume di andare sul sicuro non prescrivendoli. Ha fondamento questo timore?
«Direi che è assolutamente infondato: di fatto, dal punto di vista teorico e pratico, il generico di un farmaco si caratterizza per la bioequivalenza rispetto al farmaco originale. Se poi, da clinici, andiamo ad osservare "sul campo" il comportamento dei farmaci generici rispetto a quelli originali, abbiamo numerose documentazioni in letteratura che mostrano l'assenza di differenze in termini di efficacia.
Mi limiterò a fare due esempi di studi al riguardo: una rassegna sistematica della letteratura sull'impiego dei farmaci cardiovascolari più diffusi (diuretici, beta-bloccanti, anticoagulanti, ipolipemizzanti ecc.), pubblicata nel 2008 su una prestigiosa rivista americana, ha praticamente confermato l'assenza di differenze di efficacia clinica tra farmaci di marca rispetto ai farmaci generici(3).
Quanto all'esperienza italiana, citerò uno studio, pubblicato su PlosOne(4), che mi ha coinvolto personalmente per l'area cardiovascolare nonché altri colleghi per l'ipertensione, la diabetologia, la depressione e l'osteoporosi. In questo studio è stato monitorata, su 347mila pazienti afferenti a 5 Usl lombarde che coprono una popolazione di 3.847.000 abitanti, l'adesione alla terapia di 6 molecole scelte, appartenenti alle aree terapeutiche sopra-menzionate, mettendo a confronto il trattamento con il farmaco di marca con il generico corrispondente. Il confronto prevedeva anche la valutazione di alcuni esiti clinici quali il ricorso all'ospedalizzazione e la mortalità. Ebbene, dopo 34 mesi di osservazione, non sono state documentate differenze a sfavore dell'impiego dei generici rispetto ai farmaci di marca in termini di ospedalizzazione e mortalità. Al contrario, si è avuto addirittura un vantaggio dall'impiego di farmaci generici in termini di adesione alla terapia, probabilmente per i motivi di cui accennavo prima (risparmio derivante dal loro impiego, fattore non trascurabile in un paziente sottoposto a politerapia come l'anziano)».
Cosa può influenzare negativamente l'adesione al trattamento con un farmaco generico?
«Nell'anziano il fattore abitudine è molto importante nel condizionare l'adesione al trattamento con un farmaco generico. Ciò in quanto il paziente anziano, come ho già detto, è molto spesso un paziente sottoposto a politerapia e perciò tende ad associare l'assunzione di un determinato farmaco alla forma della scatola, al colore della stessa o alla forma della pastiglia assunta. Dunque, per questi motivi, la sostituzione terapeutica di un farmaco generico di una marca con uno di un'altra può essere motivo di confusione e di errori che pregiudicano il buon esito della terapia. Sarebbe dunque opportuno, se si inizia l'assunzione di un farmaco generico, proseguire sempre con lo stesso perché in questo modo il paziente si abitua al trattamento e continua ad assumere il farmaco senza sbagliare. Per sintetizzare direi: sì al generico, purché sia sempre lo stesso!».
Un altro timore del medico prescrittore è che l'adesione e l'efficacia del trattamento con un farmaco generico possa essere alterata, per motivi farmacologici, dalla sostituzione di un farmaco generico con un altro. Cosa si può dire al riguardo?
«Anche questo timore è infondato! Il problema è questo: ogni generico deve discostarsi, al massimo, di una certa percentuale per quanto riguarda i livelli nel sangue: la sostanza attiva del farmaco (di qualunque farmaco) deve essere assorbita dal sangue, rimanere in concentrazione nel sangue e poi uscirne in maniera il più prevedibile e costante possibile. Il farmaco generico deve essere molto simile a quello originale (+ o - il 20 per cento rispetto ai livelli del farmaco originale), tra l'altro, la maggior parte dei generici si discosta, al massimo, del 10-12 per cento. Ma se io cambio generico, ad esempio ne sostituisco uno che ha livelli del 10 per cento più elevati rispetto al farmaco di marca con un altro che li ha del 10 per cento più bassi, entrambi sono similari al farmaco originale ma, se passo da uno all'altro, ho uno scostamento uguale o superiore del 20 per cento in alcuni casi. Il rischio, in questo caso, potrebbe essere allora quello di non avere più l'effetto terapeutico atteso. Ciò rafforza, anche dal punto di vista scientifico, quello che dicevo prima: se si utilizza sin dall'inizio un farmaco generico, l'unica l'accortezza da utilizzare è quella di utilizzare sempre lo stesso generico. In questo senso è fondamentale l'alleanza medico-paziente perché ciò si realizzi».
Cosa ci può dire a riguardo dell'impiego di farmaci generici a stretto range terapeutico in area cardiovascolare? Ci sono cautele da adottare a riguardo?
«Il farmaco più difficile da maneggiare per il cardiologo è il warfarin, cioè l'antagonista della vitamina K, utilizzato per prevenire le embolie cerebrali o periferiche dei pazienti che hanno fibrillazione atriale permanente o parossistica. Essendo un farmaco a stretto range terapeutico, è necessario che i livelli di farmaco nel sangue non varino troppo perchè non diventi tossico. C'è un bellissimo studio fatto in Canada che dimostra come, con l'introduzione del generico del warfarin non sia stata osservata nessuna differenza in termini di effetti collaterali e di eventi prevenibili con il farmaco rispetto al farmaco originale. Quindi, direi che, almeno per quanto riguarda l'esperienza in cardiologia, anche questo timore è infondato».
In conclusione, quali sono i vantaggi dell'impiego di farmaci generici nell'anziano e cosa suggerire per migliorarne il loro impiego?
«In primo luogo il vantaggio economico: l'utilizzo dei farmaci generici, efficaci e sicuri come quelli originali perché sottoposti agli stessi controlli a cui sono soggetti tutti i farmaci in commercio, permette notevoli risparmi sia ai cittadini che al Servizio sanitario nazionale, liberando al contempo risorse per dare a più pazienti farmaci innovativi. In Italia, a differenza della Germania, dell'Inghilterra e della Francia, il loro consumo è ancora oggi sotto le aspettative.
Quanto ai suggerimenti per migliorarne l'impiego, è importante che i medici e i pazienti si convincano dell'efficacia dei farmaci generici, anche alla luce degli studi di cui ho detto prima. Inoltre, sarebbe preferibile usare sempre lo stesso generico, una volta iniziato, per evitare problemi di adesione alla terapia dovuti ad errori nella terapia da parte del paziente».
Nicola Casella
Bibliografia
- Onder G et al. High Prevalence of Poor Quality Drug Prescribing in Older Individuals: A Nationwide Report From the Italian Medicines Agency (Aifa). J Gerontol A Biol Sci Med Sci (2014) 69 (4): 430-437. doi: 10.1093/gerona/glt118
- L'uso dei farmaci in Italia - Rapporto OsMed (gennaio - settembre 2014). http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/Rapporto_OsMed_gennaio-settembre_2014.pdf
- Kesselheim A. S. e coll. Clinical equivalence of Generic and Brand-Name Drugs Used in Cardiovascular Disease. JAMA 2008;300:2514-2526.
- Colombo GL et al. Off-Patent Generic Medicines vs. Off-Patent Brand Medicines for Six Reference Drugs: A Retrospective Claims Data Study from Five Local Healthcare Units in the Lombardy Region of Italy. PLoS ONE (2013) 8(12): e82990. doi:10.1371/journal.pone.0082990
