20 aprile 2024
Farmaci - Epsoclar
Epsoclar 25.000 UI/5 ml soluz. per inf. ev 10 flaconi 5 ml
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Epsoclar 25.000 UI/5 ml soluz. per inf. ev 10 flaconi 5 ml è un medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, utilizzabile esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile - vietata la vendita al pubblico (classe H), a base di eparina sodica, appartenente al gruppo terapeutico Eparine. E' commercializzato in Italia da Pfizer S.r.l.
INDICE SCHEDA
- INFORMAZIONI GENERALI
- CONFEZIONI DISPONIBILI IN COMMERCIO
- FOGLIETTO ILLUSTRATIVO (PDF)
- INDICAZIONI TERAPEUTICHE
- CONTROINDICAZIONI
- AVVERTENZE E PRECAUZIONI D'USO
- INTERAZIONI
- POSOLOGIA E MODO DI SOMMINISTRAZIONE
- SOVRADOSAGGIO
- GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
- GUIDA DI VEICOLI E USO DI MACCHINARI
- PRINCIPIO ATTIVO
- ECCIPIENTI
- SCADENZA E CONSERVAZIONE
- NATURA E CONTENUTO DEL CONTENITORE
- PATOLOGIE CORRELATE
INFORMAZIONI GENERALI
TITOLARE:
Pfizer Italia S.r.l.CONCESSIONARIO:
Pfizer S.r.l.MARCHIO
EpsoclarCONFEZIONE
25.000 UI/5 ml soluz. per inf. ev 10 flaconi 5 mlFORMA FARMACEUTICA
soluzione
PRINCIPIO ATTIVO
eparina sodica
GRUPPO TERAPEUTICO
Eparine
CLASSE
H
RICETTA
medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, utilizzabile esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile - vietata la vendita al pubblico
PREZZO
53,62 €
CONFEZIONI DISPONIBILI IN COMMERCIO
Confezioni e formulazioni di Epsoclar disponibili in commercio:
- epsoclar 5.000 UI/1 ml soluz. iniett. per uso sc od ev 10 fiale 1 ml
- epsoclar 25.000 UI/5 ml soluz. iniett. per uso ev 10 fiale 5 ml
- epsoclar 25.000 UI/5 ml soluz. per inf. ev 10 flaconi 5 ml (scheda corrente)
FOGLIETTO ILLUSTRATIVO (PDF)
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Foglietto illustrativo Epsoclar »
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INDICAZIONI TERAPEUTICHE
A cosa serve Epsoclar? Perchè si usa?
- Profilassi del tromboembolismo arterioso e venoso
- Trattamento del tromboembolismo venoso e arterioso.
CONTROINDICAZIONI
Quando non dev'essere usato Epsoclar?
L'eparina sodica non deve essere usata in pazienti:
- Con accertata ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti;
- Con grave trombocitopenia o disturbi accompagnati da diatesi emorragica;
- Con patologie epatiche, renali o pancreatiche gravi;
- Nei quali i test di coagulazione non possano essere condotti ad appropriati intervalli (esclusivamente per i dosaggi terapeutici);
- Con coagulazione intravasale disseminata (CID) attribuibile a trombocitopenia indotta da eparina;
- Con accidenti cerebrovascolari emorragici;
- Con lesioni organiche a rischio di sanguinamento, quali ulcere gastriche e/o intestinali, emorragia cerebrale, aneurisma, neoplasia cerebrale;
- Con trauma o interventi chirurgici al sistema nervoso centrale, agli occhi o alle orecchie;
- Con retinopatia o emorragia del corpo vitreo;
- Con endocardite infettiva;
- L'anestesia loco-regionale per procedure di chirurgia elettiva è controindicata nei pazienti che ricevono eparina a dosi anticoagulanti.
AVVERTENZE E PRECAUZIONI D'USO
Cosa serve sapere prima di prendere Epsoclar?
Tracciabilità
Al fine di migliorare la tracciabilità dei medicinali biologici, il nome e il numero di lotto del medicinale somministrato devono essere chiaramente registrati.
Si deve prestare particolare attenzione nei seguenti casi:
- sospette neoplasie con tendenza all'emorragia;
- alcolismo cronico;
- pazienti anziani: può essere necessaria una riduzione della dose, particolarmente nelle donne che sono a maggior rischio di emorragia (vedere paragrafo 4.2);
- pazienti con anamnesi di reazioni da ipersensibilità all'eparina a basso peso molecolare;
- pazienti a rischio di emorragia (vedere paragrafo 4.3). Le emorragie possono verificarsi in qualunque distretto dell'organismo. Un inspiegabile calo dell'ematocrito, una caduta della pressione arteriosa, o qualsiasi altro segno o sintomo non attribuibile ad altre cause deve far sospettare un evento emorragico. L'eparina sodica deve essere usata con estrema cautela in patologie nelle quali vi sia rischio di emorragie.
Cardiovascolari:
- endocardite batterica sub-acuta;
- ipertensione non controllata dalla terapia antiipertensiva.
- sindromi emofiliche o carenza di fattori della coagulazione,
- trombocitopenia;
- trombocitopatie;
- alcune porpore vascolari emorragiche (tipo malattia di Rendu-Osler).
- ulcera peptica;
- esofagiti o gastriti erosive;
- malattia infiammatoria intestinale in fase attiva;
- drenaggio continuo dello stomaco o del piccolo intestino.
durante e immediatamente dopo:
- rachicentesi o anestesia spinale;
- interventi chirurgici maggiori a carico del cervello, della colonna vertebrale o dell'occhio.
- malattie epatiche con alterazioni dei parametri della coagulazione e/o varici esofagee o gastropatia da ipertensione portale a rischio emorragico elevato.
- minaccia d'aborto;
- durante il ciclo mestruale;
- periodo post-parto;
- trattamento concomitante con farmaci fibrinolitici o anticoagulanti orali, con farmaci inibitori dell'aggregazione piastrinica, con farmaci antinfiammatori non-steroidei e/o antagonisti del recettore della glicoproteina IIb/IIIa (vedere paragrafo 4.5);
Occorre fare attenzione ed evitare il rischio di lesioni in pazienti sottoposti a terapia con eparina.
Iperpotassiemia
L'eparina sodica può sopprimere la secrezione surrenale di aldosterone, causando iperpotassiemia.
Fattori di rischio sono rappresentati dal diabete mellito, dall'insufficienza renale cronica, da una preesistente acidosi metabolica, da elevati livelli di potassio prima del trattamento, da una terapia concomitante con farmaci che aumentano i livelli plasmatici di potassio e dall'uso di eparina a lungo termine (vedere paragrafo 4.5). Nei pazienti a rischio, i livelli plasmatici di potassio devono essere misurati prima di iniziare la terapia con eparina e ad intervalli regolari durante il trattamento, in particolare se la terapia viene somministrata per più di 7 giorni.
Test di coagulazione
Quando si somministra eparina sodica a dosi anticoagulanti, il dosaggio deve essere regolato effettuando frequenti test di coagulazione. Se i risultati dei test di coagulazione sono al di sopra dell'intervallo terapeutico o se si verificano emorragie, la dose deve essere ridotta o, sedel caso, l'eparina deve essere sospesa (vedere paragrafo 4.2).
Data l'azione transitoria della eparina sodica, le prove di emocoagulazione torneranno entro i limiti di norma nel giro di poche ore.
Trombocitopenia da eparina (HIT)
La trombocitopenia è una complicazione nota della terapia con eparina sodica e può comparire da 4 a 10 giorni dopo l'inizio del trattamento, ma anche prima in caso di precedente HIT.
Nel 10 - 20% dei pazienti può comparire una lieve trombocitopenia (conta piastrinica maggiore di 100,000/mm3), che può restare stabile o regredire, anche se la somministrazione di eparina viene proseguita.
In alcuni casi invece (dallo 0,3 al 3% dei casi) si può determinare una forma più grave (trombocitopenia da eparina di II tipo), immunomediata caratterizzata dalla formazione di anticorpi contro il complesso eparina-fattore piastrinico 4. In questi pazienti si possono sviluppare nuovi trombi associati con trombocitopenia (HITT), derivanti dall'irreversibile aggregazione di piastrine indotta dall'eparina, la cosiddetta “sindrome del trombo bianco“. Tale processo può portare a gravi
complicazioni tromboemboliche come necrosi cutanea, cancrena delle estremità che può rendere in alcuni casi necessaria l'amputazione, infarto miocardico, embolia polmonare, ictus e a volte morte.
Perciò, la somministrazione di eparina sodica deve essere interrotta oltre che per comparsa di piastrinopenia, anche se il paziente sviluppa una nuova trombosi o un peggioramento di una trombosi precedente. La prosecuzione della terapia anticoagulante, per la trombosi per la quale era stato iniziato il trattamento in corso, per un suo peggioramento o per la comparsa di un nuovo fenomeno trombotico, deve essere intrapresa, dopo sospensione dell'eparina, con un anticoagulante alternativo. In questi casi l'impiego di eparine a basso peso molecolare è rischioso per la possibile cross reattività, così come l'immediata introduzione della terapia anticoagulante orale (descritti casi di peggioramento della trombosi).
Quindi una trombocitopenia di qualunque natura deve essere attentamente monitorata. Se la conta piastrinica scende al di sotto di 100,000/mm3, o se si verifica trombosi ricorrente, l'eparina sodica deve essere sospesa immediatamente.
La conta piastrinica deve essere effettuata nei pazienti che ricevono un trattamento con eparina per più di 5 giorni e il trattamento deve essere interrotto immediatamente in caso di trombocitopenia.
La HIT o la HITT possono manifestarsi fino a diverse settimane dopo l'interruzione della terapia; pertanto, i pazienti che manifestano trombocitopenia o trombosi dopo l'interruzione del trattamento devono essere valutati per il manifestarsi di HIT o HITT.
Nel caso in cui queste condizioni siano sospette o confermate interrompere la terapia ed utilizzare un trattamento anticoagulante alternativo. Non riprendere il trattamento, particolarmente entro 3 – 6 mesi dalla diagnosi e fintanto che il paziente risulti positivo ad anticorpi anti-HIT.
Diminuita sensibilità all'eparina
Una diminuita sensibilità all'eparina sodica si può verificare nella febbre, trombosi, tromboflebite, infezioni con tendenza trombotica, stati infiammatori, a volte in corso di infarto del miocardio, cancro, carenza di antitrombina III congenita o acquisita e nei pazienti post-chirurgici.
L'eparina non deve essere somministrata per via intramuscolare, a causa del rischio di ematomi (vedere paragrafo 4.8).
A causa dell'aumentato rischio di sanguinamento, deve essere prestata particolare attenzione in caso di concomitante somministrazione di farmaci per via intramuscolare.
Anestesia spinale o peridurale
Nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale o peridurale, ad analgesia epidurale o a puntura lombare, la profilassi con eparina non frazionata può essere molto raramente associata con ematomi spinali o epidurali che possono portare a paralisi di durata prolungata o permanente. Il rischio è aumentato dall'uso di cateteri peridurali a permanenza per infusione continua, dall'assunzione concomitante di farmaci che influenzano l'emostasi come gli antinfiammatori non steroidei (FANS), gli inibitori dell'aggregazione piastrinica o gli anticoagulanti, da punture spinali traumatiche o ripetute, dalla presenza di un sottostante disturbo della emostasi e dalla età avanzata. La presenza di uno o più di questi fattori di rischio dovrà essere attentamente valutata prima di procedere a questo tipo di anestesia/analgesia, in corso di profilassi con eparina non frazionata.
Di regola l'inserimento del catetere spinale deve essere effettuato dopo almeno 12 ore dall'ultima somministrazione profilattica di eparina non frazionata. Le dosi successive non devono essere somministrate prima che siano trascorse almeno 4 ore dall'inserimento o dalla rimozione del catetere, ovvero ulteriormente ritardate o non somministrate nel caso di aspirato emorragico durante il posizionamento iniziale dell'ago spinale o epidurale. La rimozione di un catetere epidurale “a permanenza“ deve essere fatta alla massima distanza possibile (12 ore circa) dalla ultima dose profilattica di eparina eseguita in corso di anestesia.
Qualora si decida di somministrare eparina non frazionata prima o dopo di un'anestesia peridurale o spinale, si deve prestare estrema attenzione e praticare un frequente monitoraggio per individuare segni e sintomi di alterazioni neurologiche come: dolore lombare, deficit sensoriale e motorio (intorpidimento e debolezza degli arti inferiori), alterazioni della funzione vescicale o intestinale. Il personale infermieristico deve essere istruito ad individuare questi segni e sintomi. I pazienti devono essere istruiti ad informare immediatamente il personale medico o infermieristico se si verifica uno qualsiasi dei suddetti sintomi.
Se si sospettano segni o sintomi di ematoma epidurale o spinale, deve essere formulata una diagnosi immediata ed iniziato un trattamento che comprenda la decompressione del midollo spinale.
Non è strettamente necessario, come nella terapia con dicumarolo, monitorare la terapia eparinica con esami di laboratorio; ad ogni modo, per il controllo, basta determinare il tempo di coagulazione in provetta (Lee White) e non occorre la determinazione della protrombinemia.
Dati limitati riferiti a singoli casi clinici hanno evidenziato una possibile associazione tra l'utilizzo di eparina e l'alterazione dei test di funzionalità tiroidea (es. falsi livelli elevati di T3 e T4).
Data l'origine animale dell'eparina, nei pazienti con precedenti anamnestici di reazioni allergiche è consigliabile saggiare la reattività del soggetto iniettando una dose-test di 1.000 unità di eparina.
Epsoclar contiene sodio
Questo medicinale contiene meno di 1 millimole di sodio (23 mg) per fiala e flacone, cioè essenzialmente “senza sodio“
INTERAZIONI
Quali farmaci, principi attivi o alimenti possono interagire con l'effetto di Epsoclar?
Anticoagulanti orali
L'eparina sodica a dosaggio anticoagulante può prolungare lievemente il tempo di protrombina (incremento di circa 0,5 dell'INR). Bisogna considerare questo aspetto nella valutazione di tale parametro, soprattutto quando si procede ad embricazione della terapia eparinica con quella anticoagulante orale. Si raccomanda grande attenzione clinico-laboratoristica (valutazione frequente di PT e APTT) in caso di uso combinato di eparina non frazionata a dosi anticoagulanti con questi farmaci.
Antiaggreganti piastrinici, fibrinolitici ed altri medicinali associati a rischio di sanguinamento
L'acido acetilsalicilico, i farmaci antinfiammatori non steroidei (fenilbutazone, ibuprofene, indometacina, ketorolac, diclofenac), i farmaci con effetto antiaggregante piastrinico (ticlopidina clopidogrel, sulfinpirazone), le cefalosporine (cefaclor, cefixime, ceftriaxone, cefamandolo, cefoperazone) il destrano, il dipiridamolo, l'idrossiclorochina, i farmaci fibrinolitici (streptochinasi, urochinasi, alteplase), i derivati cumarinici, gli antagonisti del recettore per la glicoproteina IIb/IIIa (eptifibatide, abciximab), l'epoprostenolo o altri farmaci che interferiscono con l'aggregazione piastrinica (principale difesa emostatica del paziente eparinizzato) possono indurre sanguinamento e devono essere utilizzati con molta cautela nei pazienti trattati con eparina sodica, soprattutto se a dosi anticoagulanti.
Nitroglicerina per via endovenosa
La somministrazione endovenosa di nitroglicerina può provocare un'attenuazione significativa dell'effetto dell'eparina (riduzione del tempo di tromboplastina parziale aPTT). In seguito alla sospensione della somministrazione di nitroglicerina, può verificarsi un aumento improvviso dell'aPTT. Nei pazienti sottoposti ad infusione concomitante di nitroglicerina sono richiesti uno stretto monitoraggio dell'aPTT e l'aggiustamento della dose di eparina.
Farmaci che aumentano i livelli sierici di potassio
È richiesto un monitoraggio medico particolarmente attento in caso di uso concomitante di farmaci che aumentano i livelli sierici di potassio quali ACE-inibitori, sartani, diuretici risparmiatori di potassio, sali di potassio, beta-bloccanti (vedere paragrafo 4.4).
Altre interazioni
Digitale, tetracicline, nicotina, glucocorticoidi, penicilline, fenotiazine, antistaminici possono parzialmente ridurre l'azione anticoagulante dell'eparina.
Test di funzionalità tiroidea
Durante la terapia con eparina, i test di funzionalità tiroidea possono risultare alterati (ad es. falsi livelli elevati di T3 e T4) (vedere paragrafo 4.4).
POSOLOGIA E MODO DI SOMMINISTRAZIONE
Come si usa Epsoclar? Dosi e modo d'uso
Posologia
Profilassi del tromboembolismo arterioso e venoso
- Profilassi perioperatoria
- Profilassi in pazienti non chirurgici
La scelta di somministrazione ogni 8 o 12 ore deve tenere in considerazione il rischio tromboembolico ed il rischio di sanguinamento del singolo paziente.
- Circolazione extracorporea (bypass cardiopolmonare)
- Emodialisi
Monitoraggio:
Non è richiesto un monitoraggio di routine.
Trattamento del tromboembolismo arterioso e venoso,
Dose iniziale:
80 U/kg e.v. in bolo oppure
5.000 UI come iniezione endovenosa in bolo (10.000 UI in caso di grave embolia polmonare)
- Dose di mantenimento:
- Schemi di trattamento alternativi
Iniezione intermittente sottocutanea: dose iniziale di 333 U.I/kg seguita da 250 UI/Kg ogni 12 h (range 10.000 UI-20.000 UI) o 8000-10000 UI ogni 8 h.
Monitoraggio:
Quando si somministra eparina sodica a dose anticoagulante, il dosaggio deve essere determinato sulla base di test della coagulazione. Il test più comunemente usato è il tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT). L'aPTT dei pazienti in trattamento deve essere mantenuto ad un valore pari a 1.5-2.5 volte i valori normali. Si raccomanda un monitoraggio regolare dei valori di aPTT, possibilmente su base giornaliera.
Se i test di coagulazione sono al di sopra dell'intervallo terapeutico o se si verificano emorragie, la dose deve essere ridotta o, se del caso, l'eparina deve essere sospesa (vedere paragrafo 4.4).
Popolazioni speciali
Popolazione pediatrica
Profilassi del tromboembolismo arterioso e venoso
Non sono disponibili raccomandazioni circa la posologia.
Trattamento del tromboembolismo arterioso e venoso
Dose iniziale: 50 UI/kg come iniezione endovenosa in bolo
Dose di mantenimento: 15-25 UI/kg/ora in infusione endovenosa continua,
oppure 100 UI/kg e.v. ogni 4 ore come iniezione intermittente;
oppure 250 UI/kg ogni 12 ore per via sottocutanea.
Monitoraggio:
Quando si somministra eparina sodica a dose anticoagulante, il dosaggio deve essere aggiustato sulla base dei valori di aPTT.
I bambini più piccoli possono richiedere dosaggi e velocità di infusione più elevati per ottenere livelli di anticoagulazione e prolungamenti del aPTT uguali a quelli di bambini di età maggiore.
Anziani
Possono essere necessari dosaggi più bassi, a causa di un aumentato rischio di sanguinamento.
Monitoraggio:
Quando si somministra eparina sodica a dose anticoagulante, le dosi devono essere adeguate in accordo ai valori di aPTT.
Modo di somministrazione
Per via endovenosa mediante infusione continua o iniezione intermittente, oppure mediante iniezione per via sottocutanea.
Poiché gli effetti di eparina sodica sono a breve termine, la somministrazione mediante infusione endovenosa o iniezione sottocutanea è da preferirsi rispetto all'iniezione endovenosa intermittente.
SOVRADOSAGGIO
Cosa fare se avete preso una dose eccessiva di Epsoclar?
Sintomi di sovradosaggio
Sanguinamento, principalmente dalla cute e dalle mucose, dalle ferite, dal tratto gastrointestinale o genitourinario (epistassi, ematuria, melena, ematomi, petecchie). Un calo della pressione sanguigna o una riduzione dell'ematocrito possono essere segni di un'emorragia occulta.
Terapia del sovradosaggio
Sanguinamento minore:
Interruzione della terapia con eparina.
Emorragia grave:
La protamina serve per la rapida neutralizzazione dell'attività dell'eparina, in caso di sanguinamento significativo. La quantità richiesta dipende dal tasso ematico di eparina somministrata e dal tempo intercorso dall'iniezione. 1 mg e.v. neutralizza 100 UI di eparina presenti nel paziente. La dose di protamina che si deve somministrare per neutralizzare un bolo eparinico si riduce in proporzione al tempo trascorso dalla somministrazione del bolo (subito dopo il bolo il 100% della dose, dopo 30 minuti il 50%). La dose di protamina da somministrare in caso di infusione continua di eparina è quella utile per neutralizzare le UI di eparina infuse nelle ultime 4 ore.
La somministrazione di protamina deve essere effettuata mediante infusione endovenosa lenta; non deve essere superata la dose di 50 mg in 10 minuti.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
E' possibile prendere Epsoclar durante la gravidanza e l'allattamento?
Gravidanza
L'eparina non attraversa la barriera placentare. Non vi sono state segnalazioni che colleghino la somministrazione di eparina durante la gravidanza a malformazioni. Ciononostante, l'innocuità di impiego in gravidanza non è stata completamente stabilita. In mancanza di dati sicuri, la decisione di usare eparina in gravidanza deve essere presa dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio beneficio nelle singole circostanze.
Allattamento
L'eparina non è escreta nel latte materno.
Fertilità
Non ci sono dati disponibili relativi all'effetto di eparina sulla fertilità umana.
GUIDA DI VEICOLI E USO DI MACCHINARI
Effetti di Epsoclar sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari
Epsoclar non altera la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari.
PRINCIPIO ATTIVO
EPSOCLAR 5.000 U.I./1 ml: ogni fiala contiene: Eparina sodica 5.000 U.I.
EPSOCLAR 25.000 U.I./5 ml: ogni fiala o flacone da 5 ml contiene: Eparina sodica 25.000 U.I.
1 ml di soluzione contiene:
principio attivo: eparina sodica 5000 U.I.
Eccipienti con effetti noti:
Per l'elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1.
ECCIPIENTI
EPSOCLAR5.000 U.I./1 ml (fiale): acqua per preparazioni iniettabili
EPSOCLAR25.000 U.I./5 ml (fiale): acqua per preparazioni iniettabili
EPSOCLAR 25.000 U.I./5 ml (flaconi): clorocresolo,acqua per preparazioni iniettabili
SCADENZA E CONSERVAZIONE
Scadenza: 36 mesi
Nessuna.
NATURA E CONTENUTO DEL CONTENITORE
Fiala in vetro bianco neutro serigrafato, con anello di prerottura; flacone in vetro bianco neutro chiuso con tappo perforabile in gomma clorobutilica e ghiera d'alluminio.
EPSOCLAR si presenta sotto forma di soluzione limpida, incolore o paglierina.
EPSOCLAR 5.000 U.I./1 ml soluzione iniettabile per uso sottocutaneo o endovenoso: 10 fiale da 1 ml
EPSOCLAR 25.000 U.I./5 ml soluzione per infusione endovenosa: 10 fiale da 5 ml
EPSOCLAR 25.000 U.I./5 ml soluzione per infusione endovenosa: 1 flacone da 5 ml
EPSOCLAR 25.000 U.I./5 ml soluzione iniettabile per infusione endovenosa: 10 flaconi da 5 ml
PATOLOGIE CORRELATE
- Flebite
Infiammazione della parete venosa, che colpisce soprattutto le vene superficiali (flebite superficiale), in particolare delle gambe. Quando l'infiammazione è associata alla presenza di un coagulo di sangue che ostruisce il vaso, si parla di tromboflebite. - Ictus ischemico
“One in Six” è la parola d’ordine, coniata dalla World Stroke Organization, della VI Giornata Mondiale contro l’Ictus Cerebrale, che si svolgerà in tutto il mondo il 29 ottobre. Una persona ogni 6 secondi, nel mondo, indipendentemente dall’età o dal sesso, viene colpita da ictus - Infarto
Le malattie cardiovascolari costituiscono la causa di morte di primaria rilevanza in Europa. La Giornata Mondiale del cuore è l’occasione per ricordare l’importanza della prevenzione
Nota: Nel contenuto della scheda possono essere presenti dei riferimenti a paragrafi non riportati.
Fonte: CODIFA - L'informatore farmaceutico
