Fluconazolo Sandoz Gmbh 2 mg/ml soluz. per infusione 1 flac. 100 ml

Ultimo aggiornamento: 20 ottobre 2017
Farmaci - Fluconazolo Sandoz Gmbh

Fluconazolo Sandoz Gmbh 2 mg/ml soluz. per infusione 1 flac. 100 ml




INDICE SCHEDA




INFORMAZIONI GENERALI



AZIENDA

Sandoz S.p.A.

MARCHIO

Fluconazolo Sandoz Gmbh

CONFEZIONE

2 mg/ml soluz. per infusione 1 flac. 100 ml

ALTRE CONFEZIONI DI FLUCONAZOLO SANDOZ GMBH DISPONIBILI


PRINCIPIO ATTIVO

fluconazolo

FORMA FARMACEUTICA

soluzione (uso interno)

GRUPPO TERAPEUTICO

Antimicotici

CLASSE

H

RICETTA

medicinale dispensabile al pubblico con ricetta medica lim. da rinnovare di volta in volta rilasciata da centri osp. o da specialista internista, infettivologo

SCADENZA

48 mesi

PREZZO

16,45 €


INDICAZIONI TERAPEUTICHE




A cosa serve Fluconazolo Sandoz Gmbh 2 mg/ml soluz. per infusione 1 flac. 100 ml

Trattamento di micosi causate da funghi lievitiformi (Candida e criptococchi), in particolare di:

Candidosi sistemiche comprese candidemia, candiduria, altre infezioni da candida disseminate e invasive, potenzialmente pericolose per la vita specialmente in pazienti a rischio, quali le infezioni del peritoneo, dei polmoni e delle vie urinarie. Fluconazolo Sandoz GmbH 2 mg/ml soluzione per infusione può essere impiegato in pazienti affetti da neoplasie maligne, in pazienti ricoverati presso i reparti di terapia intensiva, in pazienti in terapia citostatica o immunosoppressiva.

Candidosi orofaringea ed esofagea recidivante

Candidosi broncopolmonare non invasiva

Prevenzione delle infezioni da candida profonde (invasive) (in particolare, la Candida albicans), in relazione a trapianti di midollo osseo

Meningite criptococcica

Possono essere sottoposti al trattamento pazienti con e senza AIDS, pazienti sottoposti a trapianto di organi o pazienti con altre cause di immunodepressione.

Fluconazolo Sandoz GmbH 2 mg/ml soluzione per infusione è altresì indicato come tentativo terapeutico per prevenire l'insorgenza di meningite criptococcica (profilassi delle recidive) in pazienti con AIDS.

È opportuno attenersi ad un uso appropriato degli agenti antimicotici.

L'uso di fluconazolo per via endovenosa deve essere limitato ai pazienti che necessitino di trattamento parenterale.




CONTROINDICAZIONI




Quando non dev'essere usato Fluconazolo Sandoz Gmbh 2 mg/ml soluz. per infusione 1 flac. 100 ml

Il fluconazolo non deve essere utilizzato in pazienti con ipersensibilità nota al fluconazolo, ad altri derivati azolici o a uno qualsiasi degli eccipienti.

Il fluconazolo non deve essere somministrato in concomitanza con farmaci di cui sia nota la capacità di prolungare l'intervallo QT e che siano metabolizzati dal CYP3A4, quali cisapride, astemizolo, terfenadina, pimozide e chinidina.

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AVVERTENZE E PRECAUZIONI D'USO




Cosa serve sapere prima di prendere Fluconazolo Sandoz Gmbh 2 mg/ml soluz. per infusione 1 flac. 100 ml

In rari casi è stata riportata una grave epatotossicità, anche fatale, principalmente in pazienti con gravi patologie sottostanti. Non è stata osservata nessuna relazione evidente fra epatotossicità e dose totale giornaliera di fluconazolo, durata della terapia, sesso o età dei pazienti. I pazienti che nel corso del trattamento fanno rilevare valori anomali nei test di funzionalità epatica o significativi aumenti di livelli originariamente anormali, devono essere tenuti attentamente sotto controllo. In pazienti nei quali si verifica un innalzamento dei valori degli enzimi epatici durante il trattamento con fluconazolo, deve essere effettuata una valutazione dei benefici del trattamento e dei rischi di grave danno epatico qualora la terapia venga proseguita. Nella maggior parte dei casi, l'epatotossicità si è dimostrata reversibile con l'interruzione del trattamento.

Alcuni azoli sono stati associati con un prolungamento dell'intervallo QT. Sono stati riportati rari casi di torsioni di punta durante il trattamento con fluconazolo. Benché l'associazione fra somministrazione di fluconazolo e prolungamento dell'intervallo QT non sia stata stabilita formalmente, il fluconazolo deve essere usato con cautela nei pazienti in condizioni potenzialmente proaritmiche, quali:

  • Prolungamento congenito o acquisito dell'intervallo QT.
  • Cardiomiopatia, in particolare quando è presente insufficienza cardiaca
  • Bradicardia sinusale
  • Preesistenti aritmie sintomatiche
  • Concomitante somministrazione di medicinali non metabolizzati dal CYP3A4 ma di cui sia nota la capacità di prolungare l'intervallo QT .

Alterazioni elettrolitiche quali ipopotassiemia, ipomagnesiemia ed ipocalcemia devono essere corrette prima di iniziare il trattamento con fluconazolo.

Il fluconazolo è un potente inibitore dell'isoenzima 2C9 del citocromo P450 (CYP) ed un moderato inibitore del CYP3A4. I pazienti cui viene somministrato il fluconazolo in concomitanza con un altro medicinale che possieda un intervallo terapeutico ristretto (per esempio, warfarin e fenitoina) e che venga metabolizzato attraverso il CYP2C9 o il CYP3A4 devono essere attentamente sorvegliati .

È stato dimostrato che alla dose terapeutica raccomandata l'alofantrina prolunga l'intervallo QTc ed è un substrato del CYP3A4. Si sconsiglia pertanto l'uso concomitante di fluconazolo e di alofantrina.

Durante il trattamento con fluconazolo, i pazienti raramente hanno sviluppato reazioni cutanee esfoliative, quali la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica. I pazienti con AIDS sono maggiormente inclini a sviluppare gravi reazioni cutanee in seguito all'assunzione di molti medicinali. Qualora in un paziente trattato per un'infezione fungina superficiale si verifichi un'eruzione attribuibile al fluconazolo, la terapia con questo agente deve essere interrotta. Se i pazienti con infezioni fungine invasive/sistemiche sviluppano eruzioni cutanee, questi devono essere attentamente sorvegliati, ed il fluconazolo deve essere sospeso qualora compaiano lesioni bollose o eritema multiforme.

In rari casi sono state riportate reazioni anafilattiche .

La dose di fluconazolo deve essere ridotta quando la clearance della creatinina è al di sotto di 50 ml/min .

Nelle donne in età fertile, nel caso in cui sia indicato un trattamento a lungo termine, devono essere prese in considerazione appropriate misure contraccettive .

I dati sull'efficacia e sulla sicurezza del fluconazolo nei bambini e negli adolescenti sotto i 16 anni d'età sono ancora limitati. Pertanto l'impiego di fluconazolo nei pazienti in età pediatrica deve essere effettuato solo dopo un'attenta valutazione del beneficio atteso verso ogni potenziale rischio per i pazienti.




INTERAZIONI




Quali farmaci o principi attivi possono interagire con l'effetto di Fluconazolo Sandoz Gmbh 2 mg/ml soluz. per infusione 1 flac. 100 ml

Sono controindicate le seguenti associazioni:

Cisapride (substrato del CYP3A4): sono state riportate torsioni di punta in pazienti trattati contemporaneamente con fluconazolo e cisapride. Il trattamento concomitante con fluconazolo e cisapride è pertanto controindicato.

Terfenadina (con dosi di fluconazolo da 400 mg o più elevate; substrato del CYP3A4): a causa della comparsa di gravi aritmie cardiache secondarie al prolungamento dell'intervallo QTc in pazienti in trattamento con azoli in concomitanza con terfenadina, sono stati condotti studi di interazione farmacologica. Uno studio condotto con la somministrazione di 200 mg di fluconazolo al giorno non ha evidenziato alcun prolungamento dell'intervallo QTc. Un altro studio condotto con la somministrazione di 400 mg e 800 mg di fluconazolo al giorno ha mostrato che una dose di fluconazolo di 400 mg o più al giorno aumenta significativamente il livello plasmatico di terfenadina, se i due medicinali vengono assunti contemporaneamente. Il trattamento concomitante con terfenadina e dosi da 400 mg o più di fluconazolo è pertanto controindicato. A dosi di fluconazolo al di sotto di 400 mg, il paziente deve essere tenuto attentamente sotto controllo.

Astemizolo (substrato del CYP3A4): sovradosaggi di astemizolo hanno condotto ad un prolungamento dell'intervallo QT e ad aritmie ventricolari gravi, torsioni di punta e arresto cardiaco. Il trattamento concomitante con fluconazolo e astemizolo è controindicato a causa della possibilità che si verifichino effetti cardiaci gravi, anche fatali.

Medicinali che influiscono sul metabolismo del fluconazolo:

idroclorotiazide: in uno studio sull'interazione farmacocinetica condotto su volontari sani che assumevano fluconazolo in concomitanza con dosi ripetute di idroclorotiazide, le concentrazioni plasmatiche di fluconazolo sono aumentate del 40%. Un effetto di questa entità non dovrebbe necessitare di modifiche nella dose di fluconazolo in pazienti trattati contemporaneamente con diuretici, tuttavia il medico dovrà tener conto di tale associazione.

Rifampicina (induttore del CYP450): l'assunzione concomitante di fluconazolo e rifampicina ha dato come risultato una riduzione del 25% dell'AUC e del 20% dell'emivita del fluconazolo. Deve essere considerato un eventuale aumento del dosaggio in pazienti cui sia somministrata contemporaneamente rifampicina.

Effetto del fluconazolo sul metabolismo di altri medicinali:

il fluconazolo è un potente inibitore dell'isoenzima 2C9 del citocromo P450 (CYP) e un moderato inibitore del CYP3A4. Accanto alle interazioni osservate/documentate sotto elencate, esiste il rischio di un aumento delle concentrazioni plasmatiche di altri medicinali metabolizzati dal CYP2C9 o dal CYP3A4 (per esempio, alcaloidi della segale cornuta, chinidina), quando somministrati insieme al fluconazolo. Pertanto, si deve sempre prestare la massima attenzione quando si fa ricorso a tali combinazioni e i pazienti devono essere tenuti attentamente sotto controllo. L'effetto di inibizione enzimatica prodotto dal fluconazolo può persistere per 4-5 giorni dopo il termine del trattamento con fluconazolo a causa dell'emivita prolungata del farmaco.

Alfentanil (substrato del CYP3A4): l'assunzione concomitante di 400 mg di fluconazolo e di 20 µg/kg di alfentanil per via endovenosa in volontari sani ha prodotto un aumento dell'AUC10 dell'alfentanil di circa due volte e una diminuzione della clearance del 55%, probabilmente attraverso l'inibizione del CYP3A4. Quando si somministrano queste associazioni, può essere necessario effettuare un aggiustamento della dose.

Amitriptilina: numerosi case report hanno descritto l'insorgenza di un aumento delle concentrazioni di amitriptilina e la comparsa di segni di tossicità da triciclici quando l'amitriptilina è stata utilizzata in combinazione con il fluconazolo. È stato riportato che la somministrazione concomitante di fluconazolo e di nortriptilina, il metabolita attivo della amitriptilina, ha prodotto un incremento dei livelli di nortriptilina. A causa del rischio di tossicità da amitriptilina, si devono tenere attentamente sotto controllo i livelli di amitriptilina e effettuare aggiustamenti della dose, se necessario.

Anticoagulanti (substrato del CYP2C9): è stato dimostrato che l'assunzione concomitante di fluconazolo durante il trattamento con warfarin prolunga il tempo di protrombina fino a due volte. Ciò è dovuto probabilmente ad una inibizione del metabolismo del warfarin attraverso il CYP2C9. Il tempo di protrombina deve essere controllato molto attentamente nei pazienti sottoposti a trattamento con derivati cumarinici.

Benzodiazepine (substrato del CYP3A4): l'assunzione concomitante di fluconazolo 400 mg e di midazolam 7,5 mg per via orale ha comportato un incremento dell'AUC e dell'emivita del midazolam di 3,7 e di 2,2 volte, rispettivamente. Fluconazolo 100 mg somministrato giornalmente contemporaneamente al triazolam 0,25 mg per via orale ha comportato un incremento dell'AUC e dell'emivita del triazolam di 2,5 volte e di 1,8 volte, rispettivamente. Sono stati osservati effetti potenziati e prolungati del triazolam quando associato al trattamento concomitante col fluconazolo. Qualora sia necessario trattare i pazienti con una benzodiazepina in concomitanza col fluconazolo, deve essere valutata una riduzione della dose della benzodiazepina e i pazienti devono essere tenuti attentamente sotto controllo.

Antagonisti dei canali del calcio (substrati del CYP3A4): taluni antagonisti diidropiridinici dei canali del calcio, comprese la nifedipina, la isradipina, la nicardipina, l'amlodipina e la felodipina, vengono metabolizzati attraverso il CYP3A4. Studi riportati in letteratura hanno documentato la presenza di evidente edema periferico e/o di elevate concentrazioni sieriche di calcioantagonisti durante l'impiego concomitante di itraconazolo e felodipina, isradipina o nifedipina. Può verificarsi interazione anche in presenza di fluconazolo.

Carbamazepina (substrato di CYP3A4)

A causa dell'effetto inibitore del CYP3A4 di fluconazolo, il trattamento concomitante con carbamazepina può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di carbamazepina. La letteratura riporta casi che documentano un aumento degli effetti indesiderati descritti per carbamazepina per es. vertigini, passo malfermo e diplopia. Per questa ragione, se si verificano tali sintomi, la concentrazione plasmatica di carbamazepina deve essere controllata e la dose deve essere ridotta se necessario.

Celecoxib (substrato del CYP2C9): in uno studio clinico, il trattamento concomitante con fluconazolo 200 mg al dì e con celecoxib 200 mg ha provocato un aumento del 68% e del 134%, rispettivamente, della Cmax e dell'AUC del celecoxib. Si pensa che l'interazione sia dovuta all'inibizione del metabolismo del celecoxib attraverso il citocromo P450 2C9. Per i pazienti trattati contemporaneamente con fluconazolo, si raccomanda il dimezzamento della dose di celecoxib.

Ciclosporina (substrato del CYP 3A4): sono state dimostrate interazioni clinicamente significative con la ciclosporina a dosi di fluconazolo di 200 mg o più. In uno studio relativo alla farmacocinetica, condotto su pazienti sottoposti a trapianto renale ai quali venivano somministrati giornalmente fluconazolo 200 mg e ciclosporina 2,7 mg/kg/die, si sono verificati un aumento di 1,8 volte dell'AUC della ciclosporina e una diminuzione del 55% della clearance. Si raccomanda di controllare le concentrazioni plasmatiche di ciclosporina in pazienti in trattamento con fluconazolo.

Didanosina: l'associazione di didanosina e fluconazolo sembra sicura e ha scarso effetto sulla farmacocinetica o sull'efficacia della didanosina. Tuttavia, è importante controllare la risposta del fluconazolo. Può essere vantaggioso sfalsare nel tempo la dose di fluconazolo, somministrandolo prima della somministrazione di didanosina.

Alofantrina (substrato del CYP3A4): i farmaci che inibiscono il CYP3A4 inducono l'inibizione del metabolismo dell'alofantrina.

Inibitori della HMG-CoA riduttasi (substrati del CYP2C9 o del CYP3A4): il rischio di miopatia aumenta quando si somministra il fluconazolo in concomitanza di inibitori della HMG-CoA riduttasi che sono metabolizzati attraverso il CYP3A4, quali l'atorvastatina e la simvastatina, o attraverso il CYP2C9, come la fluvastatina. Quale risultato dell'interazione fra fluvastatina e fluconazolo, possono verificarsi aumenti individuali fino al 200% dell'area sotto la curva (AUC) della fluvastatina. È fondamentale usare cautela se si ritiene necessario somministrare contemporaneamente fluconazolo e inibitori della HMG-CoA riduttasi. Tale combinazione può richiedere una riduzione della dose degli inibitori della HMG-CoA riduttasi. I pazienti devono essere monitorati per l'eventuale comparsa di segni e sintomi relativi a miopatia o rabdomiolisi e devono essere controllati i livelli di creatina chinasi (CK). La terapia con HMG-CoA deve essere interrotta se i livelli di CK mostrano un marcato incremento, o in caso di sospetta o accertata miopatia o rabdomiolisi.

Losartan (substrato del CYP2C9): il fluconazolo inibisce la conversione del losartan nel suo metabolita attivo (E-3174), responsabile di gran parte dell'antagonismo del recettore dell'angiotensina II che si verifica nella terapia con il losartan. Il trattamento concomitante con fluconazolo può causare un aumento delle concentrazioni di losartan e una diminuzione delle concentrazioni del metabolita attivo. Si raccomanda di assicurare il controllo continuo dell'ipertensione nei pazienti che ricevono tale combinazione.

Nevirapina: l'impiego concomitante di fluconazolo e di nevirapina ha prodotto un aumento del 100% dei livelli plasmatici di nevirapina, rispetto ai livelli plasmatici riscontrati dopo la somministrazione di sola nevirapina. Pertanto, i pazienti trattati con fluconazolo e nevirapina devono essere tenuti attentamente sotto controllo.

Contraccettivi orali: sono stati condotti due studi sulla farmacocinetica con una terapia combinata a base di un contraccettivo orale e di dosi ripetute di fluconazolo. 50 mg di fluconazolo non hanno influenzato le concentrazioni di nessun ormone, ma la somministrazione giornaliera di 200 mg ha aumentato l'AUC di etinilestradiolo e levonorgestrel del 40 e del 24%, rispettivamente. Pertanto, è molto difficile che somministrazioni ripetute di fluconazolo a queste dosi abbiano una influenza sull'effetto del contraccettivo orale somministrato in concomitanza con tale farmaco.

Fenitoina (substrato del CYP2C9): l'assunzione di 200 mg di fluconazolo contemporaneamente a fenitoina 250 mg per via endovenosa induce un aumento dell'AUC della fenitoina del 75% e della Cmin del 128 %. Se è necessario somministrare entrambi i farmaci contemporaneamente, si devono controllare le concentrazioni di fenitoina, e si deve aggiustare la dose di fenitoina, in modo da evitare concentrazioni tossiche.

Prednisone (substrato del CYP3A4): un paziente sottoposto a trapianto di fegato in trattamento con prednisone ha manifestato una crisi Addisoniana quando è stato sospeso un trattamento con fluconazolo durato tre mesi. Probabilmente, la sospensione del fluconazolo ha causato un incremento dell'attività del CYP3A4, producendo un aumento della degradazione del prednisone. I pazienti che ricevono una terapia a lungo termine con fluconazolo e prednisone devono essere attentamente sorvegliati per l'eventuale comparsa di segni di insufficienza corticosurrenalica una volta sospeso il fluconazolo.

Inibitori delle proteasi (per esempio, ritonavir, nelfinavir, indinavir, saquinavir): Sono state riportate modificazioni nella farmacocinetica di questi farmaci, metabolizzati attraverso il citocromo P 450, quando impiegati contemporaneamente al fluconazolo. Tuttavia, non è stato necessario alcun aggiustamento della dose.

I pazienti devono essere attentamente sorvegliati.

Rifabutina (substrato del CYP3A4): sono stati identificati casi di interazione fra fluconazolo e rifabutina somministrati contemporaneamente, con conseguente aumento dei livelli sierici di rifabutina. È stata altresì riportata uveite nei pazienti trattati con fluconazolo in concomitanza con la rifabutina. I pazienti trattati contemporaneamente con rifabutina e con fluconazolo devono essere seguiti con grande attenzione.

Sulfaniluree (substrato del CYP2C9): è stato dimostrato che il fluconazolo prolunga l'emivita plasmatica delle sulfaniluree somministrate contemporaneamente (clorpropamide, glibenclamide, glipizide e tolbutamide) in volontari sani. Il fluconazolo e i derivati delle sulfaniluree per uso orale possono essere impiegati contemporaneamente nei pazienti diabetici, ma non va dimenticata la possibilità che insorga ipoglicemia e vanno pertanto controllati attentamente i livelli di glucosio nel sangue.

Tacrolimus e sirolimus (substrati del CYP3A4): la concomitante assunzione di fluconazolo e di tacrolimus 0,15 mg/kg b.i.d. ha fatto aumentare la Cmin del tacrolimus di 1,4 e di 3,1 volte con somministrazioni di fluconazolo di 100 mg e 200 mg, rispettivamente. È stata riportata tossicità renale in pazienti cui veniva somministrato fluconazolo in concomitanza con tacrolimus. Benché non sia stato condotto nessuno studio di interazione tra fluconazolo e sirolimus, è possibile attendersi una interazione analoga a quella riscontrata con il tacrolimus. Pazienti sottoposti a trattamento con tacrolimus o sirolimus contemporaneamente a fluconazolo devono essere sorvegliati attentamente per i livelli plasmatici di tacrolimus/sirolimus e per la tossicità.

Teofillina: l'assunzione di fluconazolo da 200 mg per 14 giorni ha causato un decremento del 18% nella clearance plasmatica media della teofillina. I pazienti in trattamento con dosi elevate di teofillina o a rischio aumentato di tossicità da teofillina per altri motivi devono essere sottoposti ad attenta osservazione durante la terapia con fluconazolo e se necessario la dose di teofillina deve essere aggiustata.

Trimetrexato: il fluconazolo può inibire il metabolismo del trimetrexato, inducendo un aumento delle concentrazioni plasmatiche di tale farmaco. Se questa associazione non può essere evitata, devono essere controllati attentamente i livelli sierici di trimetrexato e la tossicità.

Zidovudina: studi di interazione hanno evidenziato un incremento dell'AUC della zidovudina di circa il 20% e 70%, quando somministrata in concomitanza a fluconazolo da 200 mg o da 400 mg al giorno rispettivamente, probabilmente a causa dell'inibizione della glucuronidazione. I pazienti cui viene somministrata questa combinazione devono essere controllati relativamente alla comparsa di effetti collaterali da zidovudina.

Interazioni farmacodinamiche

Medicinali in grado di prolungare l'intervallo QT: case report indicano che il fluconazolo può avere le potenzialità di indurre un prolungamento dell'intervallo QT, causando così aritmie cardiache gravi. I pazienti trattati contemporaneamente con fluconazolo ed altri farmaci in grado di prolungare l'intervallo QT devono essere sottoposti a stretto controllo, poichè non si può escludere il verificarsi di un effetto additivo.

Amfotericina B: studi condotti in vitro ed in vivo sugli animali hanno rilevato antagonismo fra l'amfotericina B ed i derivati azolici. Il meccanismo d'azione degli imidazoli consiste nell'inibire la sintesi dell'ergosterolo nelle membrane cellulari fungine. L'amfotericina B agisce legandosi agli steroli nella membrana cellulare e modificando la permeabilità della membrana. Gli effetti clinici di tale antagonismo sono a tutt'oggi ignoti, e un effetto analogo può verificarsi con il complesso amfotericina B-colesteril-solfato.

Studi sulle interazioni hanno rilevato che non si verifica alcuna modificazione clinicamente significativa nell'assorbimento del fluconazolo quando quest'ultimo viene somministrato per via orale insieme a cibo, cimetidina, antiacidi o in seguito a terapia radiante su tutto il corpo in conseguenza di un trapianto del midollo osseo.




SOVRADOSAGGIO




Cosa fare se avete preso una dose eccessiva di Fluconazolo Sandoz Gmbh 2 mg/ml soluz. per infusione 1 flac. 100 ml

In caso di sovradosaggio il trattamento è sintomatico con misure di supporto e, se necessario, con effettuazione di lavanda gastrica. Il fluconazolo viene escreto prevalentemente nelle urine. Una diuresi a volume forzato probabilmente aumenta il tasso di eliminazione. Una seduta di emodialisi di 3 ore riduce i livelli plasmatici di circa il 50%.




CONSERVAZIONE




Flaconcino chiuso: Non conservare in frigorifero. Non congelare.

Prodotto ricostituito: dal punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere utilizzato immediatamente. Se non utilizzato immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell'uso sono responsabilità dell'utilizzatore e non devono mai superare le 24 ore quando conservato a temperatura inferiore a 25° C o tra 2° e 8°C, a meno che la diluizione non sia stata effettuata in condizioni controllate e riconosciute asettiche.

Per la soluzione Ringer si raccomanda la conservazione a una temperatura inferiore ai 25°C . Diluizioni con soluzione Ringer non devono essere conservate in frigorifero




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