Melanoma del coroide - Occhio e vista
L'esperto risponde

Melanoma del coroide




Domanda del 16 novembre 2011
ho 64 anni sono affetto da Melanoma del coroide diagnosticatomi dopo 6 mesi dai primi sintomi, attualmente è di 14mm di spessore e 20mm di diametro. Quali sono le cure più efficaci e dove. grazie
Risposta del 21 novembre 2011
La diagnosi di Melanoma coroideale è essenzialmente clinica. La diagnosi differenziale con le altre lesioni pigmentate uveali (nevo, melanocitoma, ipertrofia dell’epitelio pigmentato retinico, emorragia coroideale, neovascolarizzazione, eccetera) si basa sulla valutazione oftalmoscopica da parte di un oftalmologo esperto. Come esami accessori possono essere utilizzati l’angiografia a fluorescenza e/o con verde indocianina e l’ecografia oculare A/B scan.



Le diagnosi differenziali più impegnative riguardano i tumori amelanotici (nevi, emangiomi, metastasi, osteomi) e quei casi in cui non è possibile visualizzare la lesione a causa dei mezzi diottrici non trasparenti (lecomi corneali, Cataratta , emovitreo, distacco di retina). In tutti questi casi è raccomandabile l’uso di metodiche sofisticate quali tomografia computerizzata, risonanza magnetica nucleare, radioimmuno-scintigrafia o tomografia ad emissione di positroni. La storia naturale della malattia, documentata in qualche caso dalla letteratura, è invariabilmente caratterizzata dallo sviluppo di metastasi a distanza.



Le sedi preferenziali sono il fegato (92% dei casi), il polmone (31%), lo scheletro (23%), la cute (17%) ed il sistema nervoso centrale (4%). Il tempo di comparsa dei secondarismi è estremamente variabile (da 2 mesi a 30 anni); solitamente la loro comparsa porta al decesso entro un anno.

Istologicamente si distinguono 3 varianti: a cellule fusate (2 sottogruppi (A con nuclei allungati con nucleolo e incisura longitudinale da invaginazione della membrana nucleare e tipo B con nuclei rotondeggiante e nucleolo evidente eosinofilo), a cellule epitelioidi (cellule poligonali con nucleo grande e con nucleolo evidente eosinofilo e citopl Asma abbondante) e un tipo a cellule miste. Da un punto di vista terapeutico si consiglia l’enucleazione dell’occhio, la radioterapia e in casi selezionati la fotocoagulazione e la termoterapia transpupillare (aumento della temperatura all’interno del tumore con un laser a diodi). Nei tumori di medie dimensioni è stata proposta la brachiterapia con placche episclerali allo Iodio 125 o rutenio 106 con risultati simili all’enucleazione del globo oculare e la terapia protonica con fotoni o elio. Nel Melanoma di grandi dimensioni è consigliabile l’enucleazione del globo oculare, talvolta viene eseguita radioterapia, ma spesso la visione è compromessa e il successivo dolore porta spesso all’intervento successivo di enucleazione.

Le metastasi più frequenti sono al fegato e talora anche al rene, ovaio, polmone ad altri organi con scarso interessamento dei distretti linfonodali. Nel caso di metastatizzazione la terapia non è dissimile da quella del Melanoma metastatico cutaneo con chemioterapia, vaccini e immunoterapia. Sembra che la fotoemustina sia più efficace nel Melanoma metastatico della coroide e sono stati proposti trattamenti con perfusione epatica intra-artreriosa.

TRATTAMENTO

Oggi un trattamento di tipo conservativo è indicato nella maggior parte dei melanomi: in genere non è necessario asportare chirurgicamente l’occhio. I piccoli melanomi pigmentati possono essere trattati con la termoterapia transpupillare (TTT), metodica di recente introduzione che - attraverso un laser a diodi - determina un aumento di temperatura entro il tumore, provocandone la morte (necrosi non coagulativa). Questa tecnica può essere impiegata anche per melanomi di maggiori dimensioni o localizzati in sede juxtapapillare qualora venga associata alla radioterapia con placche episclerali (terapia sandwich). La radioterapia con placche radioattive (brachiterapia) rappresenta attualmente il trattamento radiante più diffusamente utilizzato. La placca, precedentemente caricata con iodio 125 o rutenio 106, viene messa a contatto col bulbo oculare: le sue emissioni possono 'uccidere' il tumore (viene suturata alla sclera in corrispondenza della base del tumore e lasciata in sede per il tempo necessario all’emissione della dose richiesta, in genere 4-7 giorni).





Le modalità di esecuzione variano dalla fotocoagulazione transpupillare diretta con alte potenze, alla metodica Low Energy-High Exposure introdotta allo scopo di aumentare la profondità della necrosi. Il fascio di luce laser viene utilizzato per via transpupillare anche nella terapia fotodinamica e nella termoterapia. La sopravvivenza dei pazienti dopo questo tipo di trattamento appare sovrapponibile a quella ottenuta con le metodiche più demolitive.



La resezione chirurgica locale del tumore, introdotta da Foulds, comporta l'asportazione del tumore dall'esterno. E' una tecnica chirurgica di difficile esecuzione e limitata ai melanomi dei corpi ciliari e dell’iride. Il trattamento conservativo del Melanoma uveale attualmente più utilizzato è la radioterapia. Lo scopo della radioterapia è quello di sterilizzare il tumore inibendo la capacità replicativa cellulare.



Il Melanoma uveale viene considerato radioresistente e per il suo trattamento devono essere utilizzate dosi elevate di radiazioni (50-60 Gy), in genere mal tollerate dalle strutture intraoculari più radiosensibili (cristallino, nervo ottico, retina). Appare quindi indispensabile utilizzare tecniche di irradiazione che consentano di somministrare alte dosi al tumore risparmiando invece i tessuti peritumorali sani.



Impiego della Nanotecnologia per la cura del Melanoma della coroide con terapia genica endovenosa.
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