Occhio pigro

Risposta del30/04/2012

AMBLIOPIA



È una condizione in cui la funzione visiva di un occhio è ridotta o assente senza che ci siano stati dei danni oculari organici. Si tratta di una patologia che si sviluppa in età pediatrica. Consiste in un deficit dell’apparato visivo: il cervello, non riuscendo ad interpretare correttamente le informazioni che gli arrivano, “disattiva” i segnali che provengono da un occhio. Comunque nei bambini il danno è generalmente reversibile (in linea di massima fino a 4-6 anni).

L’ambliopia si presenta quando il bambino involontariamente “non usa” un occhio. Infatti vengono soppresse nella corteccia cerebrale le immagini provenienti dall’occhio stesso. Questo avviene quando le immagini non sono a fuoco (a causa di difetti visivi) o perché il cervello non riesce più a “combinare” le immagini che – in caso di strabismo – provengono dall’occhio deviato con quelle fornite dall’occhio sano, oppure perché alla retina non arrivano affatto le immagini (ad esempio in caso di Cataratta , ptosi).

Astigmatismo e ipermetropia, se non corretti adeguatamente e tempestivamente, possono portare all’ambliopia. In caso di strabismo il cervello non riesce a sovrapporre le immagini provenienti dai due occhi. Queste sensazione è estremamente fastidiosa, per cui il bambino – il cui cervello sopprime le informazioni che derivano dall’occhio più debole – rischia di avere compromesso lo sviluppo della sua funzione visiva. Tale esclusione può avvenire per patologie congenite o della prima infanzia: la Cataratta congenita, se non diagnosticata e asportata precocemente, può portare ad esempio ad ambliopia (così come una marcata ptosi).

L'AMBLIOPIA altro,quindi, non è che una diminuzione mono o bilaterale dell’acutezza visiva causata da una abnorme interazione binoculare e/o da una privazione (o deprivazione) della visione delle forme, nella quale l’esame fisico dell’occhio non rileva una causa organica e che, in casi appropriati, può essere reversibile con provvedimenti terapeutici. L’ambliopia si verifica circa nel 4-5% dei bambini e si attua nei primi anni di vita, durante il periodo plastico del sistema visivo. In esperimenti su animali si è visto che si instaura un’atrofia delle cellule del corpo genicolato laterale connesse con l’occhio ambliope e una riduzione progressiva del numero di cellule corticali attivabili attraverso l’occhio ambliope stesso. L’ambliopia che veniva classificata come "funzionale" in opposizione a quella "organica" (da lesioni maculari, del nervo ottico, ecc.) presenta dunque anch’essa dei danni organici, anche se non evidenziabili all’esame clinico.

L’ambliopia strabica è monolaterale ed è a carico dell’occhio deviato se lo strabismo non è alternante. Interessa circa il 50% dei soggetti strabici. E’ causata dall’inibizione determinata dalla soppressione dell’immagine dell’occhio e dalla corrispondenza retinica anomala. L’ambliopia anisometropica è più grave e frequente nelle anisometropie ipermetropiche che in quelle miopiche. Si presenta quando lo stato refrattivo dei due occhi e diverso (almeno una diottria di differenza). L’ambliopia anisometropica può essere assai spesso causa di strabismo, poiché l’immagine dell’occhio più ametrope viene soppressa corticalmente e si perde cosi la visione binoculare.

L’ambliopia da deprivazione si ha quando la stimolazione retinica è assente o carente per ptosi (in genere solo monolaterale) o opacità dei mezzi diottrici (tipicamente la Cataratta congenita) o ancora per vizi di refrazione elevati non corretti con lenti. L’ambliopia da deprivazione può essere quindi mono o bilaterale. Nelle forme monolaterali di ambliopia da deprivazione se la fusione sensoriale e motoria vengono a mancare si instaura uno strabismo più o meno evidente. In quelle bilaterali, se il visus e inferiore ai 2/10 e la patologia si è instaurata entro il secondo anno di vita, si ha la mancanza dello sviluppo del riflesso di fissazione e si manifesta un nistagmo sensoriale (spesso pendolare).

L’ambliope clinicamente ha come sintomo principale la riduzione dell’acutezza visiva, che può andare da 7-8/10 fino alla sola percezione del movimento della mano. In pratica si considera ambliopia una riduzione del visus di almeno 2/10 rispetto al visus dell’occhio migliore. Il visus dell’occhio ambliopico e migliore se misurato con simboli isolati che con simboli in serie (fenomeno dell’affollamento). Ciò si verifica soprattutto nell’ambliopia strabica. Una discrepanza tra visus e simboli uniti e separati è indice di ambliopia. Se tale discrepanza e notevole, la prognosi dell’ambliopia non è buona. Generalmente non vi sono differenze importanti tra visus da lontano e vicino nell’ambliopia, salvo che nel nistagmo ove il visus è migliore per vicino, per la riduzione del nistagmo dovuta agli impulsi di convergenza.

La fissazione è instabile in tutti gli occhi ambliopici. La fissazione può essere eccentrica (ma solo se è associato uno strabismo) e in tal caso è parafoveale, paramaculare, periferica o si può anche avere una fissazione errante. Per determinare la fissazione si usa il visuscopio di Cuppers: trattasi di un oftalmoscopio che proietta una piccola stella sulla retina come oggetto di fissazione, vista sia dall’osservatore che dal paziente; la sua posizione sulla retina indica quale area dell’occhio strabico il paziente usa per la fissazione. La patogenesi della fissazione eccentrica non è ancora certa. E' noto peraltro che la prevenzione, la diagnosi e terapia precoce dell’ambliopia hanno ridotto drasticamente i casi di fissazione eccentrica, per lo meno nell’età in cui questa può essere definita (almeno 2-3 anni di vita). E’ infine da ricordare che una visione binoculare, anche con presenza di stereopsi e possibile in presenza di una modesta ambliopia (non più di 3-4 decimi di differenza tra i due occhi o con un visus uguale o maggiore a 3-4 decimi nell’occhio peggiore.



BISOGNA QUINDI ELIMINARE TUTTE LE CAUSE CHE INNDUCONO AMBLIOPIA E STIMOLARE ANATOMOFUNZIONALMENTE L'OCCHIO!!



TERAPIA

La terapia dell’ambliopia si basa su due principali strade, entrambe necessarie per ottenere un sufficiente recupero visivo.

1) Individuazione e rimozione delle cause dell’ambliopia:

- fattori di deprivazione visiva ( Cataratta congenita, ptosi palpebrale, ecc.);

- vizi di rifrazione e anisometropie;

- strabismo.

2)Trattamento riabilitativo con metodi che possono essere anche associati.



a) Riduzione dell’input visivo dell’occhio fissante (occhio buono):

- Atropinina: annebbiamento della visione specialmente per vicino instillando Atropina collirio.

- Penalizzazione ottica, prescrizione di lenti per occhiali che determinano una sfuocatura dell’occhio fissante (occhio buono):

- Settorizzazione: copertura di parte del campo visivo dell’occhio fissante con pellicole adesive traslucide sugli occhiali.

- Occlusione (inibizione dell’occhio fissante applicando direttamente sulla pelle una benda opaca adesiva per un tempo variabile nella giornata in base all’entità dell’ambliopia).

b) Stimolazione diretta dell’occhio ambliopico Questa stimolazione dell’occhio ambliopico può essere attuata con:

- Terapia pleottica secondo Cuppers o secondo Bangerter (attualmente poco usata).

- Apparati come il CAM o il GPG.