14 settembre 2010
Aggiornamenti e focus
Rendere l'angioplastica più efficace
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Le ricerche condotte allIRCCS Cardiologico Monzino mirano a rendere più efficace langioplastica soprattutto negli infarti più gravi
L'infarto acuto può essere affrontato adeguatamente, e non in un solo modo. Due sono gli approcci possibili, quello medico mediante farmaci che sciolgono il trombo (trombolisi) e quello interventistico mediante angioplastica. ''Oggi però non vi sono dubbi che il miglior trattamento dellinfarto del miocardio acuto è la riapertura meccanica della coronaria ostruita, cioè langioplastica. Infatti la trombolisi ripristina il flusso nella coronaria colpita in circa il 50% dei casi, mentre con langioplastica la percentuale è del 95%. Inoltre, langioplastica riapre completamente larteria, la trombolisi no e, poi, si deve comunque considerare quel 2% di casi in cui può provocare emorragie cerebrali. Infine, la trombolisi presenta alcune controindicazioni, langioplastica no ed è un intervento risolutivo, mentre spesso dopo la trombolisi è necessario ricorrere o allangioplastica o alla chirurgia, con il by-pass'' così spiega la situazione Antonio Bartorelli, professore associato di cardiologia dellUniversità di Milano e responsabile dellUnità operativa di Cardiologia Invasiva dellIRCCS Cardiologico Monzino di Milano. Il professor Bartorelli, che ha allattivo tre anni ai National Institutes of Health (il principale ente di ricerca pubblico statunitense), è di fatto uno dei pionieri della cardiologia invasiva e il centro in cui opera ha raggiunto alla fine del 2005 il tetto di 11.186 interventi. ''Naturalmente'' prosegue Bartorelli ''perchè si possa intervenire in questo modo è necessario disporre di un centro sempre pronto 24 ore al giorno per sette giorni la settimana, con personale qualificato. Perchè un centro possa definirsi qualificato, è necessario che effettui almeno 250 interventi delezione ogni anno, cioè gli interventi programmati, e almeno 50 angioplastiche primarie, cioè quelle su paziente con infarto in corso''. La metodica, che al Monzino si applica routinariamente dal 1990, ha conosciuto negli anni alcuni significativi progressi, come luso degli stent, cioè dispositivi cilindrici di calibro adeguato alle dimensioni dellarteria che, inseriti nel suo interno, ne prevengono la riocclusione. Uninnovazione ulteriore è stata lintroduzione degli stent medicati, cioè in grado di rilasciare farmaci che inibiscono i meccanismi che portano alla nuova occlusione del vaso.
Tutto risolto, dunque, nella terapia dellinfarto? ''No, anche langioplastica ha i suoi limiti. Oggi siamo bravissimi a riaprire il ramo principale della coronaria colpita, ma ciononostante vi sono casi in cui la risposta non è comunque soddisfacente, perchè il microcircolo, cioè la rete di vasi sempre più piccoli in cui si dirama la coronaria, non presenta comunque un buon flusso. La ragione risiede nel fatto che quando il paziente giunge al laboratorio di cardiologia invasiva sono trascorse anche 3 o 4 ore, un periodo nel quale al microcircolo non giunge ossigeno. Questo fa sì che si producano delle alterazioni, microemboli, coaguli, edema, che impediscono il flusso del sangue anche quando il ramo principale è stato riaperto. Per questo la morte del muscolo cardiaco nella zona colpita può proseguire. Di qui la necessità di aggiungere terapie innovative che agiscano a valle, dove il microcircolo incontra e nutre le cellule del muscolo cardiaco''.
Ed è questo uno dei principali filone di ricerca perseguito dallèquipe del professor Bartorelli. ''Il nostro primo obiettivo è stato evitare che, a seguito della riapertura della coronaria, frammenti di trombo e della placca aterosclerotica migrassero andando a ostruire i vasi più piccoli, peggiorando ulteriormente la situazione. A questo scopo abbiamo lavorato su due sistemi di protezione. Il primo prevede laspirazione di questi detriti, il secondo consiste in una specie di manica a vento che, aperta a valle del trombo, cattura i frammenti liberi lasciando però passare il sangue attraverso i microfori di cui è dotata''.
Eliminato questo inconveniente, restavano da affrontare gli effetti sul microcircolo causati dalla mancanza di ossigeno determinata dallinfarto. ''Come si è detto in questi capillari non si ha larrivo immediato del sangue ossigenato subito dopo la rimozione del trombo. La nuova metodica che abbiamo provato qui al Monzino, tra i primi nel mondo, prevede limpiego di una macchina che aumenta la saturazione di ossigeno del sangue del paziente stesso. Grazie a una derivazione dello stesso catetere che si impiega per riaprire larteria, il sangue del paziente viene prelevato, fatto circolare nella macchina dove viene reso superossigenatoe reinfuso nella coronaria del paziente che è stata riaperta mediante langioplastica. Grazie a una quantità di ossigeno fino a dieci volte superiore a quella normale, questo sangue trattato può diffondere anche nei capillari, eliminando gli ostacoli che impedivano il flusso normale''. In questo modo si riduce lestensione dellinfarto e si favorisce la ripresa della funzione delle cellule del muscolo cardiaco. Nel tempo, questo salvataggio del muscolo può prevenire la comparsa di una delle più gravi conseguenze dellinfarto: lo scompenso o insufficienza cardiaca, la situazione in cui il cuore non riesce più a pompare il sangue in misura adeguata alle necessità dellorganismo. ''A questa nuova metodica abbiamo già dedicato due studi, il primo che ne ha provato la sicurezza, mostrando comunque risultati positivi sul decorso dellinfarto, e un secondo centrato invece sullefficacia, anche questo con risultati molto positivi''. Attualmente lIRCCS Cardiologico Monzino sta partecipando al trial multicentrico randomizzato dai cui risultati dipenderà lapprovazione di questa metodica da parte dellFDA (Food and Drug Administration) lente regolatorio statunitense.''Questa terapia innovativa si è dimostrata particolarmente efficace nei pazienti più gravi, cioè quelli con linfarto anteriore, nei quali è colpita la coronaria discendente anteriore, che è lasse principale della circolazione del miocardio, ma anche quelli che giungono in pronto soccorso dopo molte ore e nei quali la situazione è più compromessa''. Lefficacia dellangioplastica nel trattamento dellinfarto, quindi, migliora costantemente, ma questa non è la sola evoluzione in atto. ''Qui al Monzino ci occupiamo anche di applicare la metodica dellangioplastica con stent anche allocclusione delle arterie periferiche, per esempio le carotidi, per prevenire lictus, o le arterie renali. La metodica, con opportune modifiche e con lutilizzo di nuove protesi vascolari è stata applicata anche al trattamento degli aneurismi dellaorta addominale, tutti casi che un tempo sarebbero stati avviati alla chirurgia vascolare, ma che oggi possono trovare una soluzione molto meno invasiva. Ed è nella direzione di interventi sempre meno invasivi che va tutta la medicina''.
L'infarto acuto può essere affrontato adeguatamente, e non in un solo modo. Due sono gli approcci possibili, quello medico mediante farmaci che sciolgono il trombo (trombolisi) e quello interventistico mediante angioplastica. ''Oggi però non vi sono dubbi che il miglior trattamento dellinfarto del miocardio acuto è la riapertura meccanica della coronaria ostruita, cioè langioplastica. Infatti la trombolisi ripristina il flusso nella coronaria colpita in circa il 50% dei casi, mentre con langioplastica la percentuale è del 95%. Inoltre, langioplastica riapre completamente larteria, la trombolisi no e, poi, si deve comunque considerare quel 2% di casi in cui può provocare emorragie cerebrali. Infine, la trombolisi presenta alcune controindicazioni, langioplastica no ed è un intervento risolutivo, mentre spesso dopo la trombolisi è necessario ricorrere o allangioplastica o alla chirurgia, con il by-pass'' così spiega la situazione Antonio Bartorelli, professore associato di cardiologia dellUniversità di Milano e responsabile dellUnità operativa di Cardiologia Invasiva dellIRCCS Cardiologico Monzino di Milano. Il professor Bartorelli, che ha allattivo tre anni ai National Institutes of Health (il principale ente di ricerca pubblico statunitense), è di fatto uno dei pionieri della cardiologia invasiva e il centro in cui opera ha raggiunto alla fine del 2005 il tetto di 11.186 interventi. ''Naturalmente'' prosegue Bartorelli ''perchè si possa intervenire in questo modo è necessario disporre di un centro sempre pronto 24 ore al giorno per sette giorni la settimana, con personale qualificato. Perchè un centro possa definirsi qualificato, è necessario che effettui almeno 250 interventi delezione ogni anno, cioè gli interventi programmati, e almeno 50 angioplastiche primarie, cioè quelle su paziente con infarto in corso''. La metodica, che al Monzino si applica routinariamente dal 1990, ha conosciuto negli anni alcuni significativi progressi, come luso degli stent, cioè dispositivi cilindrici di calibro adeguato alle dimensioni dellarteria che, inseriti nel suo interno, ne prevengono la riocclusione. Uninnovazione ulteriore è stata lintroduzione degli stent medicati, cioè in grado di rilasciare farmaci che inibiscono i meccanismi che portano alla nuova occlusione del vaso.
Tutto risolto, dunque, nella terapia dellinfarto? ''No, anche langioplastica ha i suoi limiti. Oggi siamo bravissimi a riaprire il ramo principale della coronaria colpita, ma ciononostante vi sono casi in cui la risposta non è comunque soddisfacente, perchè il microcircolo, cioè la rete di vasi sempre più piccoli in cui si dirama la coronaria, non presenta comunque un buon flusso. La ragione risiede nel fatto che quando il paziente giunge al laboratorio di cardiologia invasiva sono trascorse anche 3 o 4 ore, un periodo nel quale al microcircolo non giunge ossigeno. Questo fa sì che si producano delle alterazioni, microemboli, coaguli, edema, che impediscono il flusso del sangue anche quando il ramo principale è stato riaperto. Per questo la morte del muscolo cardiaco nella zona colpita può proseguire. Di qui la necessità di aggiungere terapie innovative che agiscano a valle, dove il microcircolo incontra e nutre le cellule del muscolo cardiaco''.
Ed è questo uno dei principali filone di ricerca perseguito dallèquipe del professor Bartorelli. ''Il nostro primo obiettivo è stato evitare che, a seguito della riapertura della coronaria, frammenti di trombo e della placca aterosclerotica migrassero andando a ostruire i vasi più piccoli, peggiorando ulteriormente la situazione. A questo scopo abbiamo lavorato su due sistemi di protezione. Il primo prevede laspirazione di questi detriti, il secondo consiste in una specie di manica a vento che, aperta a valle del trombo, cattura i frammenti liberi lasciando però passare il sangue attraverso i microfori di cui è dotata''.
Eliminato questo inconveniente, restavano da affrontare gli effetti sul microcircolo causati dalla mancanza di ossigeno determinata dallinfarto. ''Come si è detto in questi capillari non si ha larrivo immediato del sangue ossigenato subito dopo la rimozione del trombo. La nuova metodica che abbiamo provato qui al Monzino, tra i primi nel mondo, prevede limpiego di una macchina che aumenta la saturazione di ossigeno del sangue del paziente stesso. Grazie a una derivazione dello stesso catetere che si impiega per riaprire larteria, il sangue del paziente viene prelevato, fatto circolare nella macchina dove viene reso superossigenatoe reinfuso nella coronaria del paziente che è stata riaperta mediante langioplastica. Grazie a una quantità di ossigeno fino a dieci volte superiore a quella normale, questo sangue trattato può diffondere anche nei capillari, eliminando gli ostacoli che impedivano il flusso normale''. In questo modo si riduce lestensione dellinfarto e si favorisce la ripresa della funzione delle cellule del muscolo cardiaco. Nel tempo, questo salvataggio del muscolo può prevenire la comparsa di una delle più gravi conseguenze dellinfarto: lo scompenso o insufficienza cardiaca, la situazione in cui il cuore non riesce più a pompare il sangue in misura adeguata alle necessità dellorganismo. ''A questa nuova metodica abbiamo già dedicato due studi, il primo che ne ha provato la sicurezza, mostrando comunque risultati positivi sul decorso dellinfarto, e un secondo centrato invece sullefficacia, anche questo con risultati molto positivi''. Attualmente lIRCCS Cardiologico Monzino sta partecipando al trial multicentrico randomizzato dai cui risultati dipenderà lapprovazione di questa metodica da parte dellFDA (Food and Drug Administration) lente regolatorio statunitense.''Questa terapia innovativa si è dimostrata particolarmente efficace nei pazienti più gravi, cioè quelli con linfarto anteriore, nei quali è colpita la coronaria discendente anteriore, che è lasse principale della circolazione del miocardio, ma anche quelli che giungono in pronto soccorso dopo molte ore e nei quali la situazione è più compromessa''. Lefficacia dellangioplastica nel trattamento dellinfarto, quindi, migliora costantemente, ma questa non è la sola evoluzione in atto. ''Qui al Monzino ci occupiamo anche di applicare la metodica dellangioplastica con stent anche allocclusione delle arterie periferiche, per esempio le carotidi, per prevenire lictus, o le arterie renali. La metodica, con opportune modifiche e con lutilizzo di nuove protesi vascolari è stata applicata anche al trattamento degli aneurismi dellaorta addominale, tutti casi che un tempo sarebbero stati avviati alla chirurgia vascolare, ma che oggi possono trovare una soluzione molto meno invasiva. Ed è nella direzione di interventi sempre meno invasivi che va tutta la medicina''.
