Terapia Antalgica e Qualità di Vita

Il dolore è un segnale di allarme spiacevole, che nasce in una parte interna o esterna del nostro corpo, da non trascurare o minimizzare.
Senza dolore, infatti, non saremmo avvisati dell'insorgenza di una malattia che si svilupperebbe senza poter essere curata. Non deve dunque essere negativizzato e demonizzato, proprio perchè è un meccanismo di difesa del nostro organismo. Alleviare il dolore significa quindi influenzare positivamente il decorso delle malattie, in quanto viene eliminata la percezione psicologicamente più sgradevole avvertita dal paziente.

Parlando di dolore, la prima essenziale distinzione è tra Dolore Acuto quando colpisce improvvisamente un individuo sino ad allora in pieno benessere (ad esempio, il dolore da frattura o da peritonite) e Dolore Cronico quando accompagna costantemente il paziente (ad esempio, il dolore vascolare o quello artrosico).

In funzione della tipologia della malattia a cui è associato il dolore, si può definire Benigno (da patologia ''benigna'', ad esempio una lombosciatalgia) o Maligno (da patologia neoplastica).

Ciascun tipo di dolore (Acuto o Cronico, Benigno o Maligno) rientra in una classificazione più corretta, quella che suddivide il dolore in funzione della sua manifestazione:

• Dolore Osteomuscolare (dolore scheletrico)
• Dolore Viscerale (relativo agli organi interni)
• Dolore Nevralgico (dei circuiti nervosi)
• Dolore Misto (come diverse intersecazioni delle tipologie precedentemente descritte)
• Dolore Psicogeno (senza una causa organica dimostrata)

Non tutti gli individui reagiscono al dolore nello stesso modo.
Il dolore è soggettivo, influenzato da una serie di fattori psicologici, sociali e culturali.

Per un corretto approccio terapeutico, è dunque fondamentale la ''Misurazione del Dolore'', che si ottiene utilizzando una ''Scala a Punteggio'' adeguatamente mediata dai parametri fisiologici che vengono alterati dal dolore (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, etc.).

La più utilizzata è la Scala ''V.A.S.'' o Scala dell'Analogo Visivo.
La terapia del dolore consiste nella prevenzione, nel controllo e nella cura del dolore nella sua globalità. Il criterio da adottare è la semplicità, ossia il corretto utilizzo dei farmaci più idonei rispetto al dolore per arrivare, in determinati casi, a tecniche più complesse.

La terapia del dolore si può affrontare con diversi trattamenti:

Farmacologici, utilizzando gli analgesici propriamente detti ed altri farmaci;

Tecniche più o meno Invasive

Farmaci

• Analgesici ''Periferici'', i cosiddetti F.A.N.S. (Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei), fondamentalmente utilizzati per il dolore osteomuscolare (es. similari all'aspirina);
• Analgesici ''Centrali'' (morfina ed altri oppiacei), utilizzati prevalentemente contro il dolore viscerale, ma molto validi anche per alcuni tipi di dolore osteomuscolare e nevralgico;
• Farmaci ''non Analgesici'', (antiepilettici, antidepressivi, etc.), utilizzati in diverse situazioni, prevalentemente contro il dolore nevralgico;
• Farmaci Adiuvanti, somministrati a supporto della Terapia Antalgica o per limitarne gli effetti avversi (ad esempio, antidepressivi, gastroprotettori, etc.)

Tecniche Invasive

Si tratta di anestesie locali mirate su in determinato segmento del corpo. Citiamo:

• Blocchi Nervosi Periferici. Sono i blocchi dei singoli nervi;
• Blocchi Epidurali. Sono le anestesie o analgesie praticate nello spazio epidurale per anestetizzare i distretti corporei dipendenti dalle radici nervose incontrate in tale spazio (es. l'analgesia comunemente utilizzata nel travaglio del parto);
• Neurolisi. Si tratta della distruzione di uno o più nervi responsabili di una trasmissione dolorosa anomala. Può essere eseguita con diverse tecniche (es. alcolizzazioni, radiofrequenze, etc.);
• Posizionamento di Pompe Impiantabili, per molteplici tipologie di dolore cronico. Serve per regolare, in modo estremamente preciso, le infusioni continue per diverse vie di somministrazione di analgesici o anestetici.
• Elettroneurostimolatori (ENS)

L'Elettroneurostimolazione midollare rappresenta una tecnica per il controllo di diversi tipi di dolore: neurologico, vascolare, somatico.
Si tratta di una tecnica mininvasiva che consiste nel posizionamento di uno o più elettrocateteri stimolanti nello spazio epidurale, collegati ad un generatore di impulsi.

Solitamente i pazienti vengono trattati in due tempi successivi: prima viene posizionato l'elettrocatetere collegato con un generatore d'impulsi temporaneo (45 giorni), per valutare l'efficacia terapeutica e testare correttamente i livelli di stimolazione necessaria, poi viene eventualmente posizionato l'elettroneurostimolatore definitivo.

Vengono comunemente trattate tre tipologie di pazienti, affetti dalle seguenti patologie:

• Vasculopatie periferiche
• Lombosciatalgie
• Sindromi da denervazione

1. Vasculopatie Periferiche

Si tratta dell'arteriosclerosi degli arti con la riduzione del flusso sanguigno.
Vengono trattate con l'inserzione di un solo elettrocatetere nello spazio epidurale, posizionato, sotto controllo radiologico intraoperatorio.
Possiamo distinguere due ulteriori gruppi di pazienti, identificati dalla genesi della vasculopatia:

• Arteriopatie Obliteranti
  Si tratta di restrizioni delle arterie dall'interno (la classica arteriosclerosi da deposito di placche sulla parete dei vasi).
  La stimolazione simpatica (una parte del sistema nervoso, quello involontario) determinata dell'impulso elettrico generato dall'ENS permette un miglioramento del flusso arterioso. Vengono trattati pazienti in cui il trattamento chirurgico non ha sortito gli effetti desiderati o per i quale l'approccio chirurgico non è proprio indicato. Possono essere trattati tutti i pazienti, indipendentemente dallo stadio clinico evolutivo della malattia; ovviamente risulteranno profondamente diversi gli obiettivi da porsi. Nel primo e secondo stadio della malattia, è possibile giungere alla guarigione del paziente con il solo ausilio dell'E.N.S., nel terzo stadio va adottata una tecnica ''mista'' chirurgica ed elettroneurostimolante con l'obiettivo di giungere a guarigione o rallentare l'evoluzione della malattia. Nel quarto stadio è possibile solo ritardare l'amputazione, ultima evoluzione della malattia vascolare.
  
  
• Arteriopatie ''Restrittive''
  Si tratta di restrizioni delle arterie dall'esterno, solitamente acusate da uno spasmo della muscolatura della parte dei vasi stessi.
  Sono le indicazioni che riservano migliori risultati al trattamento con ENS. La stimolazione simpatica determinata dall'impulso elettrico rilascia la muscolatura e risolve lo spasmo arterioso. Vengono così trattate tutte le vasculopatie autoimmuni e non (es. Sclerodermia, Morbo di Reynaud, etc.)

2. Lombosciatalgie

Vengono trattate con l'inserzione di uno o due Elettrocateteri nello spazio epidurale.
L'inserzione di un solo Elettrocatetere è riservata ai Pazienti che presentano una Lombosciatalgia monolaterale ben delineata. La lombosciatalgia bilaterale trae beneficio dall'inserzione di due Elettrocateteri posizionati, sotto controllo radiologico intraoperatorio. In questo caso i due Elettrocateteri si stimolano vicendevolmente, originando una ''colonna di elettroneurostimolazione'' che va a stimolare superiormente ed inferiormente.

3. Sindromi da denervazione

Sono causate da lesioni traumatiche o chirurgiche (es. amputazione) di alcuni nervi che determinano la percezione di una stimolazione anomala e fondamentalmente dolorosa. Questo dolore, detto ''nevralgico'', non trae beneficio dall'utilizzo di comuni analgesici ''centrali'' o ''periferici''. Si deve ricorrere a farmaci specifici ovvero al posizionamento di un elettrostimolatore in modo che questo vada ad interferire con la conduzione elettrica anomala dei nervi annullando la percezione del dolore.

Tecniche alternative

Non sempre il trattamento del dolore deve avvalersi di farmaci o tecniche invasive; in molteplici situazioni è indicato il ricorso a terapie fisiche quali Fisioterapia, Ionoforesi, Radarterapia, etc.
Fondamentale, comunque, è ricordare che il dolore va contrastato il più precocemente possibile e spesso sarebbe meglio prevenirlo; questo permette un miglior controllo del dolore con un minor utilizzo di farmaci e relativa riduzione degli effetti avversi, rendendo meno incidente il ricorso ad ulteriori tecniche ''invasive''.


Dr. Fabio Rizzi
Responsabile Servizio di Terapia Antalgica
Istituto Clinico Mater Domini (Castellanza - VA)