Battere sul tempo l'appendicite

La causa più comune d'intervento in emergenza in sede addominale rimane l'appendicite acuta, infiammazione dell'appendice che ha una certa diffusione nei paesi occidentali. la probabilità di subirla nell'arco della vita è intorno al 7%, con un valore un po' più alto nei maschi e più basso nelle femmine; è anche la più frequente emergenza chirurgica non ostetrica in gravidanza, benché in calo. Un problema clinico di routine, che molti sperimentano in giovane età un po' come nell'infanzia per le tonsille, che non per questo però si può considerare banale, ammesso e non concesso che esistano malattie e atti medici banali. L'appendicite acuta si presenta soprattutto tra i 10 e i 20 anni ma non ci sono età esenti e i rischi cambiano anche in base a quella coinvolta, oltre che in funzione dello stato della malattia al momento dell'intervento chirurgico. Per lo sviluppo più pericoloso, la perforazione intestinale, la probabilità quando si opera 36 ore dopo l'esordio dei sintomi è già del 16-30% circa, con un aumento del 5% ogni 12 ore aggiuntive; nei bambini piccoli e negli anziani questa complicanza risulta però notevolmente più frequente, arrivando a superare il 90%, e la causa principale è il ritardo nella diagnosi. Questo influisce anche sulla mortalità che, pur essendo l'appendicectomia una procedura piuttosto sicura, nel caso della forma perforata raggiunge il 5 per mille. D'altro canto i timori per la morbilità e mortalità associate alla perforazione hanno fatto aumentare le cosiddette appendicectomie negative, eseguite cioè per appendici sospette rivelatesi invece sane all'esame istologico, tendenza stigmatizzata dalla comunità dei chirurghi; sembra inoltre che un appendice perforata durante l'infanzia non comprometta la futura fertilità femminile.

Riconoscimento essenzialmente clinico

L'appendicite ha probabilmente un'origine multifattoriale, le cause prevalenti sono quelle ostruttive del lume intestinale (come follicoli o stasi fecale), alimentari (carenza di scorie nella dieta), e la familiarità, che favoriscono appunto l'infiammazione. Nonostante le opportunità offerte dal moderno "imaging" strumentale la diagnosi resta primariamente clinica e quindi sono importanti la sintomatologia e l'esame del paziente. Il segnale principale è il dolore addominale tipo colica, tipicamente peri-ombelicale e crescente nelle 24 ore, che poi diventa costante e si sposta nella fossa iliaca destra, a volte però è predominante la perdita di appetito e ci sono nausea e stipsi, mentre la presenza di vomito abbondante può indicare lo sviluppo di una peritonite generalizzata successiva a perforazione, ed è invece raramente un segno maggiore nell'appendicite semplice. Il soggetto può avere vampate, secchezza delle fauci e alito cattivo, presentare febbre e tachicardia, dolenzia e rigidità muscolare che vengono esacerbate dal movimento; ci sono poi rilievi e manovre di percussione e palpazione che aiutano la diagnosi. In genere non occorrono indagini specialistiche e non esistono analisi specifiche anche se quelle urinarie ed ematiche, specie relative alle risposte infiammatorie, sono utili per escludere altre forme; la diagnosi differenziale riguarda svariate condizioni, quali ulcera peptica perforata, colecistite acuta, diverticolite, infezioni delle vie urinarie, coliche renali, infiammazioni pelviche, gastroenteriti, chetoacidosi diabetica e altre ancora. Quanto ai reali vantaggi dell'uso dell'ecografia e della tomografia computerizzata le conclusioni degli studi di metanalisi sono discordi e queste tecniche andrebbero forse riservate ai casi in cui non sia possibile la diagnosi clinica e di laboratorio.

Pro e contro tra approcci diversi

Il trattamento di scelta dell'appendicite acuta è l'appendicectomia, da eseguire senza ritardi dopo la diagnosi, nel modo tradizionale o per via laparoscopica come oggi avviene sempre più spesso: la discussione sui pro e contro dell'una o dell'altra modalità è tuttora aperta, a favore della laparoscopia che è meno invasiva depongono la riduzione delle infezioni delle ferite, del dolore postoperatorio e della degenza, con il ritorno più rapido alla vita normale e la maggiore facilità d'approccio al paziente obeso, ma sembra anche una maggiore frequenza di ascessi intestinali; ci sono invece studi che non avrebbero mostrato differenze significative con l'opzione classica "in aperto" tranne che per la migliore qualità di vita a due settimane dall'intervento, e nei bambini per la diminuzione del rischio infettivo e del dolore post-operatorio. Va detto comunque che il vantaggio della tecnica laparoscopica è legato alla disponibilità di équipe di operatori specializzati. Se non si può intervenire subito, ma non come alternativa, per ridurre il rischio infettivo si somministrano antibiotici, utilizzati anche dopo l'operazione; la probabilità d'infezione va da meno del 5% per l'appendicite semplice al 20% per quella perforata; gli eventuali ascessi intra-addominali, diminuiti dagli antibatterici, si trattano con diverse modalità di drenaggio.

Elettra Vecchia