14 aprile 2006
Aggiornamenti e focus
Non temere la morfina
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Lo dicono i dati di vendita degli oppioidi, lo dicono le statistiche: in Italia la terapia del dolore resta trascurata. Eppure non è che non siano stati fatti passi avanti, almeno dal punto di vista istituzionale. Nel 2001 sono state cambiate le regole per la prescrizione fuori dall’ospedale di questi farmaci (legge numero 12/2001); successivamente è stata poi allargata la rimborsabilità anche di quei farmaci, come le associazioni di paracetamolo e codeina, che un tempo il paziente doveva pagare da sé, a meno che, ovviamente, non fosse ricoverato. La situazione, però, non pare modificata sostanzialmente. Tanto che Furio Zucco, presidente della Società Italiana di cure palliative ha risollevato, pochi giorni orsono, la questione. ''Per utilizzo di questi medicinali l'Italia rimane in coda all'Europa. Peggio di noi c'e' soltanto la Grecia. E poi ha aggiunto: “nonostante le semplificazioni introdotte con la legge del 2001, non più del 40% dei medici di famiglia e specialisti della Penisola ha ritirato il nuovo ricettario per la prescrizione di stupefacenti ad uso terapeutico”. Di qui la proposta di semplificare ulteriormente la prescrizione, portandola sul normale ricettario regionale, quello che si usa per tutti i farmaci a carico del Servizio sanitario. Ma i medici che lavorano sul territorio che cosa ne pensano? “I dati sono incontrovertibili, però, bisogna fare una distinzione. Per alcuni oppioidi l’aumento della prescrizione c’è stato, in particolare per il fentanile in cerotti, mentre non si sono spostate le prescrizioni della morfina, anche se in moltissime situazioni, in particolare per il dolore oncologico, è il farmaco di prima scelta” dice Pierangelo Lora Aprile, responsabile nazionale dell’Area Cure Palliative della SIMG, la società scientifica dei medici di famiglia.
Per il dottor Lora Aprile, però, il punto non è la burocrazia che circonda la prescrizione della morfina. “In questa situazione pesano diversi aspetti. Per molti medici, soprattutto quelli con i capelli grigi, la morfina evoca l’assuefazione, la dipendenza, la depressione respiratoria: una visione smentita dagli studi condotti, ma che ancora resiste. Poi c’è la resistenza e il timore da parte dei pazienti: è più facile prescrivere un farmaco che si chiama tramadolo, per il quale difficilmente sorgono paure e vengono richieste spiegazioni, che non uno che ha chiaramente scritto sulla scatola la parola morfina. In quel caso è inevitabile dover dedicare tempo al paziente, cercando di capire se teme di più l’assuefazione, o la dipendenza o, ancora, se è spaventato dal fatto che questa sostanza passa per il farmaco “degli ultimi giorni”, di chi sta per morire“. Quindi, anche se come nel resto del mondo sarebbe opportuno che gli oppioidi fossero prescritti con le stesse procedure degli altri farmaci, potrebbe non bastare. “D’altra parte anche lo stesso specialista ospedaliero, quando dimette il paziente, a volte preferisce prescrivere il cerotto piuttosto che la morfina per via orale, anche se negli Stati Uniti, per esempio, si indica che questo medicinale andrebbe riservato al cosiddetto “dolore brekthrough” e in pazienti già trattati con gli oppioidi tradizionali. Usando la morfina è necessario procedere per gradi, prescrivere magari sei gocce poi dire al paziente di telefonare per spiegare quale è stato l’effetto, così che il curante possa eventualmente correggere la dose”.
Insomma un’opera paziente che richiede tempo e una vicinanza al paziente e alla sua famiglia che è difficile possa essere raggiunta da qualcuno che non sia il medico di fiducia. Però, c’è anche un altro aspetto: il dolore oncologico non è il solo che richieda una terapia specifica, esiste, per esempio, il dolore neuropatico, quello dovuto alle patologie articolari e altre situazioni ancora. “Nella prescrizione degli oppioidi maggiori nel dolore non oncologico effettivamente il medico di medicina generale è molto cauto e, direi, a ragione. Infatti non esistono linee guida precise, indicazioni chiare. Esistono pazienti per i quali volta per volta specialista e curante devono decidere il da farsi”.
E, infine, c’è un aspetto altrettanto importante: “La terapia del dolore non è soltanto la morfina, ma anche le buone parole, cioè l’aspetto non farmacologico, l’ascolto dei bisogni, l’interpretazione delle richieste del paziente. Certo prima deve venire la morfina, il farmaco, perché non è etico lasciare che un paziente soffra, ma poi, senza le buone parole, resta una terapia monca”. Ben vengano allora le semplificazioni degli aspetti amministrativi, ma la vera sfida è un cambiamento culturale.
Maurizio Imperiali
Quanto pesa la burocrazia?
Per il dottor Lora Aprile, però, il punto non è la burocrazia che circonda la prescrizione della morfina. “In questa situazione pesano diversi aspetti. Per molti medici, soprattutto quelli con i capelli grigi, la morfina evoca l’assuefazione, la dipendenza, la depressione respiratoria: una visione smentita dagli studi condotti, ma che ancora resiste. Poi c’è la resistenza e il timore da parte dei pazienti: è più facile prescrivere un farmaco che si chiama tramadolo, per il quale difficilmente sorgono paure e vengono richieste spiegazioni, che non uno che ha chiaramente scritto sulla scatola la parola morfina. In quel caso è inevitabile dover dedicare tempo al paziente, cercando di capire se teme di più l’assuefazione, o la dipendenza o, ancora, se è spaventato dal fatto che questa sostanza passa per il farmaco “degli ultimi giorni”, di chi sta per morire“. Quindi, anche se come nel resto del mondo sarebbe opportuno che gli oppioidi fossero prescritti con le stesse procedure degli altri farmaci, potrebbe non bastare. “D’altra parte anche lo stesso specialista ospedaliero, quando dimette il paziente, a volte preferisce prescrivere il cerotto piuttosto che la morfina per via orale, anche se negli Stati Uniti, per esempio, si indica che questo medicinale andrebbe riservato al cosiddetto “dolore brekthrough” e in pazienti già trattati con gli oppioidi tradizionali. Usando la morfina è necessario procedere per gradi, prescrivere magari sei gocce poi dire al paziente di telefonare per spiegare quale è stato l’effetto, così che il curante possa eventualmente correggere la dose”.
Ma il farmaco non è tutto
Insomma un’opera paziente che richiede tempo e una vicinanza al paziente e alla sua famiglia che è difficile possa essere raggiunta da qualcuno che non sia il medico di fiducia. Però, c’è anche un altro aspetto: il dolore oncologico non è il solo che richieda una terapia specifica, esiste, per esempio, il dolore neuropatico, quello dovuto alle patologie articolari e altre situazioni ancora. “Nella prescrizione degli oppioidi maggiori nel dolore non oncologico effettivamente il medico di medicina generale è molto cauto e, direi, a ragione. Infatti non esistono linee guida precise, indicazioni chiare. Esistono pazienti per i quali volta per volta specialista e curante devono decidere il da farsi”.
E, infine, c’è un aspetto altrettanto importante: “La terapia del dolore non è soltanto la morfina, ma anche le buone parole, cioè l’aspetto non farmacologico, l’ascolto dei bisogni, l’interpretazione delle richieste del paziente. Certo prima deve venire la morfina, il farmaco, perché non è etico lasciare che un paziente soffra, ma poi, senza le buone parole, resta una terapia monca”. Ben vengano allora le semplificazioni degli aspetti amministrativi, ma la vera sfida è un cambiamento culturale.
Maurizio Imperiali
