01 dicembre 2006
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Operare o trattare con altra modalità un'ernia del disco con sintomatologia alla schiena e all'arto inferiore è una scelta a volte controversa, che non dipende solo da fattori clinici ma anche dalla psicologia e dalle esigenze del paziente. Sulla complessa questione sono stati pubblicati su JAMA due studi dello Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) statunitense, che hanno confrontato i risultati ottenibili con l'approccio chirurgico o non chirurgico in caso di ernia del disco lombare, stenosi spinale e spondilolistesi degenerativa. Nel primo studio, randomizzato, si sono considerati soggetti con ernia discale e persistenza di sintomi non responsivi ad almeno sei settimane di trattamenti non chirurgici (counseling, terapia fisica, iniezioni epidurali, chiropratica, uso di antinfiammatori o analgesici oppiacei), con dolore radicolare alla coscia o alla gamba e irritazione delle radici nervose, tutti candidati all'intervento e con erniazione in sede corrispondente ai sintomi dimostrata alla Tac o alla Rm. Nel secondo, uno studio osservazionale di coorte, si è seguita la stessa selezione, ma con pazienti che hanno rifiutato la randomizzazione, cioè hanno scelto dopo consulto con il loro medico se sottoporsi a chirurgia o alla terapia non chirurgica raccomandata usualmente. Il metodo operatorio consisteva nella discectomia standard, con esame delle radici nervose coinvolte.
Nello studio randomizzato l'obiettivo primario era la riduzione del dolore valutata con apposite scale a sei settimane, tre e sei mesi, uno e due anni dall'arruolamento, quelli secondari la gravità della sciatica, la soddisfazione rispetto all'alleviamento dei sintomi, la percezione soggettiva del miglioramento. Si è verificato un sostanziale miglioramento per tutti gli obiettivi in entrambi i gruppi di trattamento e nell'arco dei due anni, con differenze a favore della chirurgia ma non statisticamente significative per l'obiettivo principale: un risultato ritenuto concordante con l'esperienza clinica nella quale il sollievo del dolore all'arto inferiore è il miglioramento più evidente indotto dalla chirurgia. Va detto però che un fattore confondente è stata la bassa aderenza alla randomizzazione, dato che a tre mesi dall'inizio solo metà dei partecipanti assegnati all'intervento vi si è sottoposto, mentre nello stesso periodo è stato operato il 30% di quelli assegnati a terapia non chirurgica. Quanto allo studio osservazionale, con 743 partecipanti dei quali 528 sottoposti a intervento e 191 a trattamento usuale, a tre mesi i primi mostravano un miglioramento maggiore dei secondi per gli obiettivi consistenti in riduzione del dolore e della disabilità e aumento della funzionalità fisica, differenza che però a due anni appariva ridotta; la percezione auto-riportata del beneficio deponeva a favore della discectomia, anche se gli stessi autori suggeriscono cautela nell'interpretazione per la presenza di fattori confondenti legati alla non randomizzazione.
L'editoriale che commenta i due lavori sottolinea come la scelta della chirurgia in caso di ernia del disco con sciatica dipenda molto dalla situazione individuale, in quanto il recupero apparentemente più lento senza l'intervento, come mostrato nei due studi, può rappresentare una difficoltà ulteriore rispetto al dolore per esempio per chi svolge un lavoro manuale o per una madre con bambini piccoli. Molti casi nello SPORT sono comunque migliorati senza intervento chirurgico e il profilo di quelli che l'hanno rifiutato corrispondeva a soggetti meno giovani e con maggiori risorse (più reddito e istruzione) per gestire una sciatica leggera-moderata, cioè soggetti ai quali la scelta della chirurgia aveva meno da offrire. Infine, il rischio di gravi complicanze neurologiche, come la sindrome della cauda equina o la progressione dell'instabilità spinale, è apparso estremamente ridotto anche quando si è optato per il trattamento non chirurgico e quindi il timore di queste conseguenze nel caso non si rimuova l'erniazione discale non ha qui trovato conferma.
Viviana Zanardi
Miglioramento mantenuto a due anni
Nello studio randomizzato l'obiettivo primario era la riduzione del dolore valutata con apposite scale a sei settimane, tre e sei mesi, uno e due anni dall'arruolamento, quelli secondari la gravità della sciatica, la soddisfazione rispetto all'alleviamento dei sintomi, la percezione soggettiva del miglioramento. Si è verificato un sostanziale miglioramento per tutti gli obiettivi in entrambi i gruppi di trattamento e nell'arco dei due anni, con differenze a favore della chirurgia ma non statisticamente significative per l'obiettivo principale: un risultato ritenuto concordante con l'esperienza clinica nella quale il sollievo del dolore all'arto inferiore è il miglioramento più evidente indotto dalla chirurgia. Va detto però che un fattore confondente è stata la bassa aderenza alla randomizzazione, dato che a tre mesi dall'inizio solo metà dei partecipanti assegnati all'intervento vi si è sottoposto, mentre nello stesso periodo è stato operato il 30% di quelli assegnati a terapia non chirurgica. Quanto allo studio osservazionale, con 743 partecipanti dei quali 528 sottoposti a intervento e 191 a trattamento usuale, a tre mesi i primi mostravano un miglioramento maggiore dei secondi per gli obiettivi consistenti in riduzione del dolore e della disabilità e aumento della funzionalità fisica, differenza che però a due anni appariva ridotta; la percezione auto-riportata del beneficio deponeva a favore della discectomia, anche se gli stessi autori suggeriscono cautela nell'interpretazione per la presenza di fattori confondenti legati alla non randomizzazione.
Rischio complicanze minimo
L'editoriale che commenta i due lavori sottolinea come la scelta della chirurgia in caso di ernia del disco con sciatica dipenda molto dalla situazione individuale, in quanto il recupero apparentemente più lento senza l'intervento, come mostrato nei due studi, può rappresentare una difficoltà ulteriore rispetto al dolore per esempio per chi svolge un lavoro manuale o per una madre con bambini piccoli. Molti casi nello SPORT sono comunque migliorati senza intervento chirurgico e il profilo di quelli che l'hanno rifiutato corrispondeva a soggetti meno giovani e con maggiori risorse (più reddito e istruzione) per gestire una sciatica leggera-moderata, cioè soggetti ai quali la scelta della chirurgia aveva meno da offrire. Infine, il rischio di gravi complicanze neurologiche, come la sindrome della cauda equina o la progressione dell'instabilità spinale, è apparso estremamente ridotto anche quando si è optato per il trattamento non chirurgico e quindi il timore di queste conseguenze nel caso non si rimuova l'erniazione discale non ha qui trovato conferma.
Viviana Zanardi
