20 giugno 2008
Aggiornamenti e focus
Embrioni soprannumerari
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Ci si interroga ora, da più parti, sull'esistenza di embrioni congelati e sul loro possibile destino. La prima cosa che viene da chiedersi è perché siano state create queste banche, c'era uno scopo preciso o è stata solo disattenta superficialità? Né l'una né l'altra ipotesi, per essere scientificamente corretti. L'esistenza di embrioni in soprannumero è una conseguenza inevitabile delle tecniche di fecondazione artificiale, abbastanza sofisticate da poter aiutare molte coppie, ma non esenti dai limiti di successo di ogni pratica di laboratorio. Come si vedrà nelle descrizioni che seguono, chi può concepire in modo naturale non percepisce il cammino tortuoso che ovocita e spermatozoo compiono prima di unirsi, e nemmeno le difficoltà che il gamete incontra prima di arrivare all'utero e impiantarsi. Le coppie fertili sanno solo che un rapporto non protetto non necessariamente genera una gravidanza.
Riprodurre questo cammino casuale in laboratorio è molto costoso: in termini economici (esami, farmaci e intervento), in termini di tempo richiesto alla coppia e soprattutto in termini di stress fisico e psicologico. Per ridurre al minimo tutti questi disagi si vorrebbe veder coronati i propri sforzi dalla desiderata gravidanza, ma questo succede raramente. Tralasciando i fattori individuali (età, fertilità, stato di salute) che non si possono modificare, raramente significa ottenere almeno 4-6 ovociti per ogni ciclo, che abbiano una buona possibilità di essere fecondati. Degli embrioni ottenuti si sceglieranno i 3 che sembrano i più adatti a impiantarsi nell'utero, di questi 1, nel 25-50% dei casi dopo 3-5 tentativi, riuscirà a sopravvivere. Ecco perché si ottengono embrioni sovranumerari: per avere una discreta percentuale di successo, la selezione naturale è parte di ogni cellula vivente e non risparmia certo le provette. Inoltre non bisogna dimenticare che questi embrioni sono una risorsa preziosa per le coppie non fertili: consentono alla donna di sottoporsi a successivi cicli di fecondazione assistita senza sottoporsi a nuove terapie farmacologiche e ad altri prelievi di ovociti.
Fisiologicamente, quando la fecondazione è avvenuta tramite un normale rapporto sessuale, gli embrioni al 2º-3º giorno di sviluppo si trovano nelle tube (e non nell'utero). L'embrione, infatti, scende lentamente nell'utero dopo circa 2-3 giorni dall'ovulazione, dopo altri 3 giorni, quando la blastocisti si è formata ed è fuoriuscita dalla zona pellucida, esso è in grado di impiantarsi. La blastocisti è l'embrione al 5°-6° giorno di sviluppo, a questo stadio esso presenta due differenti tipi di cellule ed una cavità centrale: le cellule più superficiali, chiamate trofoblasto, daranno origine alla placenta, mentre la massa cellulare interna alla cavità svilupperà il feto. La blastocisti esce dall'involucro nel quale è chiusa (zona pellucida) alla fine del 6° giorno e nelle successive 24 ore si può impiantare nell'utero materno.
Tra le molte tecniche di fecondazione assistita la FIVET è la più utilizzata: è relativamente poco invasiva e garantisce una buona percentuale di successi (25-50%). Tecnicamente comporta il prelievo degli ovociti dalle ovaie della donna, la loro fertilizzazione in laboratorio (in provetta) con gli spermatozoi del partner ed il trasferimento nell'utero, da 3 a 6 giorni più tardi, degli embrioni che si sono sviluppati.
La donna deve prima sottoporsi ad una stimolazione ormonale allo scopo di indurre la crescita di più follicoli. Si ha bisogno di un minimo di 4-5 follicoli maturi per arrivare al compimento della tecnica. La terapia (gonadotropine), per via intramuscolare e sottocutanea, ha una durata di circa 8-12 giorni. Ogni 1-2 giorni la donna si sottopone a dei prelievi di sangue ed a ecografie per seguire la crescita follicolare. Quando i follicoli sono maturi (ovociti) si esegue l'aspirazione ecoguidata di questi follicoli con una sonda vaginale (la sonda è seguita tramite ecografia). L'aspirazione follicolare comporta quasi sempre il recupero di un alto numero di ovociti maturi, ma in piccola percentuale possono anche essere aspirati ovociti a diverso stadio di maturità o anormali. Il liquido follicolare viene analizzato in laboratorio e si recuperano gli ovociti più adatti. Contemporaneamente anche lo sperma raccolto è preparato in modo da isolare gli spermatozoi migliori, cioè quelli maturi e con un maggior grado di motilità. Dopo circa 4-6 ore dal prelievo gli ovociti sono messi in contatto con gli spermatozoi del partner. Dopo 16-48 ore si verifica se è avvenuta la fertilizzazione di uno o più ovociti. Il numero di embrioni ottenibili è variabile e dipende dalla qualità sia degli ovociti sia dello sperma. Gli embrioni che si svilupperanno saranno tenuti in incubatore per 2-3 giorni, in modo che lo zigote si moltiplichi fino a essere composto da 6-8 cellule, poi alcuni saranno trasferiti nell'utero della donna. Si trasferiscono abitualmente 3 embrioni, il che sembra essere un buon compromesso tra il tasso di gravidanze ottenibili e quello di gravidanze multiple accettabili. Il transfer degli embrioni in utero avviene, sempre per via vaginale, con un catetere molto sottile e morbido. In questo modo gli embrioni vengono delicatamente depositati nell'utero, dove continueranno a svilupparsi fino ad impiantarsi per instaurare la gravidanza. Naturalmente non tutti gli embrioni sopravvivono e s'impiantano, talora nessuno di essi.
Le percentuali di gravidanza variano tra i diversi centri di sterilità, dipendono molto dall'età della donna e dal grado d'infertilità dell'uomo. Gli embrioni rimanenti (sovranumerari), se presentano una morfologia ottimale, vengono congelati per essere utilizzati in un successivo ciclo di fecondazione. La tecnica del congelamento prevede la conservazione di embrioni in azoto liquido alla temperatura di -196ºC. Questa procedura si esegue anche dopo un prelievo epididimale/testicolare (MESA/TESE) di spermatozoi, se i parametri di conta e motilità lo permettono, per evitare al paziente di eseguire un altro intervento. Queste cellule possono rimanere conservate per anni e poi essere utilizzate in un secondo momento a scelta della coppia. Quasi tutti i centri di fecondazione assistita prevedono comunque un tempo limite massimo in cui le cellule devono essere richieste dalla coppia. Il congelamento di questi embrioni e/o spermatozoi, non sempre ne assicura l'utilizzo dopo lo scongelamento infatti, anche se le procedure sono state eseguite perfettamente, nel 40% dei casi la vitalità delle cellule risulta compromessa in modo tale da impedirne il successivo impiego.
Le possibilità più avanzate
Alcune tecniche di fecondazione artificiale, più sofisticate e costose, prevedono l'apertura assistita (AHA) della zona pellucida in laboratorio, prima che l'embrione venga trasferito nell'utero, per facilitare la divisione cellulare e l'impianto. Questo tipo di procedura si riserva però a casi particolari e solo dopo aver tentato, senza successo, almeno tre cicli di FIVET. Un'altra opportunità, recentissima, è quella di trasferire solo 1-2 blastocisti al 6° giorno, invece di 3-4 embrioni. Questo è possibile utilizzando particolari terreni di coltura che consentono lo sviluppo, in vitro, degli embrioni fino allo stadio di blastocisti (50-60%, gli altri embrioni muoiono). Il transfer di blastocisti è più costoso, ma diminuisce i rischi di gravidanza multipla, e forse potrebbe assicurare una percentuale maggiore di gravidanze. Sia l'AHA che il trasferimento di blastocisti, comunque, non sono esenti dalla creazione di embrioni sovranumerari.
Elisa Lucchesini
Riprodurre questo cammino casuale in laboratorio è molto costoso: in termini economici (esami, farmaci e intervento), in termini di tempo richiesto alla coppia e soprattutto in termini di stress fisico e psicologico. Per ridurre al minimo tutti questi disagi si vorrebbe veder coronati i propri sforzi dalla desiderata gravidanza, ma questo succede raramente. Tralasciando i fattori individuali (età, fertilità, stato di salute) che non si possono modificare, raramente significa ottenere almeno 4-6 ovociti per ogni ciclo, che abbiano una buona possibilità di essere fecondati. Degli embrioni ottenuti si sceglieranno i 3 che sembrano i più adatti a impiantarsi nell'utero, di questi 1, nel 25-50% dei casi dopo 3-5 tentativi, riuscirà a sopravvivere. Ecco perché si ottengono embrioni sovranumerari: per avere una discreta percentuale di successo, la selezione naturale è parte di ogni cellula vivente e non risparmia certo le provette. Inoltre non bisogna dimenticare che questi embrioni sono una risorsa preziosa per le coppie non fertili: consentono alla donna di sottoporsi a successivi cicli di fecondazione assistita senza sottoporsi a nuove terapie farmacologiche e ad altri prelievi di ovociti.
La fecondazione normale
Fisiologicamente, quando la fecondazione è avvenuta tramite un normale rapporto sessuale, gli embrioni al 2º-3º giorno di sviluppo si trovano nelle tube (e non nell'utero). L'embrione, infatti, scende lentamente nell'utero dopo circa 2-3 giorni dall'ovulazione, dopo altri 3 giorni, quando la blastocisti si è formata ed è fuoriuscita dalla zona pellucida, esso è in grado di impiantarsi. La blastocisti è l'embrione al 5°-6° giorno di sviluppo, a questo stadio esso presenta due differenti tipi di cellule ed una cavità centrale: le cellule più superficiali, chiamate trofoblasto, daranno origine alla placenta, mentre la massa cellulare interna alla cavità svilupperà il feto. La blastocisti esce dall'involucro nel quale è chiusa (zona pellucida) alla fine del 6° giorno e nelle successive 24 ore si può impiantare nell'utero materno.
La fecondazione in vitro con trasferimento nell'utero (FIVET)
Tra le molte tecniche di fecondazione assistita la FIVET è la più utilizzata: è relativamente poco invasiva e garantisce una buona percentuale di successi (25-50%). Tecnicamente comporta il prelievo degli ovociti dalle ovaie della donna, la loro fertilizzazione in laboratorio (in provetta) con gli spermatozoi del partner ed il trasferimento nell'utero, da 3 a 6 giorni più tardi, degli embrioni che si sono sviluppati.
La donna deve prima sottoporsi ad una stimolazione ormonale allo scopo di indurre la crescita di più follicoli. Si ha bisogno di un minimo di 4-5 follicoli maturi per arrivare al compimento della tecnica. La terapia (gonadotropine), per via intramuscolare e sottocutanea, ha una durata di circa 8-12 giorni. Ogni 1-2 giorni la donna si sottopone a dei prelievi di sangue ed a ecografie per seguire la crescita follicolare. Quando i follicoli sono maturi (ovociti) si esegue l'aspirazione ecoguidata di questi follicoli con una sonda vaginale (la sonda è seguita tramite ecografia). L'aspirazione follicolare comporta quasi sempre il recupero di un alto numero di ovociti maturi, ma in piccola percentuale possono anche essere aspirati ovociti a diverso stadio di maturità o anormali. Il liquido follicolare viene analizzato in laboratorio e si recuperano gli ovociti più adatti. Contemporaneamente anche lo sperma raccolto è preparato in modo da isolare gli spermatozoi migliori, cioè quelli maturi e con un maggior grado di motilità. Dopo circa 4-6 ore dal prelievo gli ovociti sono messi in contatto con gli spermatozoi del partner. Dopo 16-48 ore si verifica se è avvenuta la fertilizzazione di uno o più ovociti. Il numero di embrioni ottenibili è variabile e dipende dalla qualità sia degli ovociti sia dello sperma. Gli embrioni che si svilupperanno saranno tenuti in incubatore per 2-3 giorni, in modo che lo zigote si moltiplichi fino a essere composto da 6-8 cellule, poi alcuni saranno trasferiti nell'utero della donna. Si trasferiscono abitualmente 3 embrioni, il che sembra essere un buon compromesso tra il tasso di gravidanze ottenibili e quello di gravidanze multiple accettabili. Il transfer degli embrioni in utero avviene, sempre per via vaginale, con un catetere molto sottile e morbido. In questo modo gli embrioni vengono delicatamente depositati nell'utero, dove continueranno a svilupparsi fino ad impiantarsi per instaurare la gravidanza. Naturalmente non tutti gli embrioni sopravvivono e s'impiantano, talora nessuno di essi.
Le percentuali di gravidanza variano tra i diversi centri di sterilità, dipendono molto dall'età della donna e dal grado d'infertilità dell'uomo. Gli embrioni rimanenti (sovranumerari), se presentano una morfologia ottimale, vengono congelati per essere utilizzati in un successivo ciclo di fecondazione. La tecnica del congelamento prevede la conservazione di embrioni in azoto liquido alla temperatura di -196ºC. Questa procedura si esegue anche dopo un prelievo epididimale/testicolare (MESA/TESE) di spermatozoi, se i parametri di conta e motilità lo permettono, per evitare al paziente di eseguire un altro intervento. Queste cellule possono rimanere conservate per anni e poi essere utilizzate in un secondo momento a scelta della coppia. Quasi tutti i centri di fecondazione assistita prevedono comunque un tempo limite massimo in cui le cellule devono essere richieste dalla coppia. Il congelamento di questi embrioni e/o spermatozoi, non sempre ne assicura l'utilizzo dopo lo scongelamento infatti, anche se le procedure sono state eseguite perfettamente, nel 40% dei casi la vitalità delle cellule risulta compromessa in modo tale da impedirne il successivo impiego.
Le possibilità più avanzate
Alcune tecniche di fecondazione artificiale, più sofisticate e costose, prevedono l'apertura assistita (AHA) della zona pellucida in laboratorio, prima che l'embrione venga trasferito nell'utero, per facilitare la divisione cellulare e l'impianto. Questo tipo di procedura si riserva però a casi particolari e solo dopo aver tentato, senza successo, almeno tre cicli di FIVET. Un'altra opportunità, recentissima, è quella di trasferire solo 1-2 blastocisti al 6° giorno, invece di 3-4 embrioni. Questo è possibile utilizzando particolari terreni di coltura che consentono lo sviluppo, in vitro, degli embrioni fino allo stadio di blastocisti (50-60%, gli altri embrioni muoiono). Il transfer di blastocisti è più costoso, ma diminuisce i rischi di gravidanza multipla, e forse potrebbe assicurare una percentuale maggiore di gravidanze. Sia l'AHA che il trasferimento di blastocisti, comunque, non sono esenti dalla creazione di embrioni sovranumerari.
Elisa Lucchesini
