24 ottobre 2003
Aggiornamenti e focus
Il gioco vale la candela?
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E' meglio la pastiglia gialla o quella azzurra, è meglio il bisturi o il blister? In molti casi il paziente viene chiamato in causa per effettuare una scelta sul trattamento che dovrà seguire per raggiungere un certo obiettivo. Quando questa possibilità viene data non è detto che sia così semplice scegliere, i medici hanno molti strumenti per farlo, i pazienti molti meno perché non hanno le competenze "tecniche". Ma questo non significa che non siano in grado di comprendere spiegazioni, tradotte in termini più comprensibili, in cui gli operatori illustrano sostanzialmente quali sono i rischi e i benefici della terapia o dell'intervento in questione.
La possibilità di scelta non è sempre concessa, o comunque necessaria: in certi casi i benefici sono molto superiori ai rischi, per esempio tra l'assumere un antibiotico e lasciare che una polmonite faccia il suo corso; oppure nelle terapie di urgenza, quando il paziente non è in grado di decidere. Esistono, cioè, circostanze in cui la strategia migliore è ben chiara sia al medico sia al paziente e il tacito consenso del paziente ne legittima la sua applicazione. In realtà il consenso per quanto tacito è informato poiché la maggior parte dei medici spiega i motivi per cui quell'opzione terapeutica, di monitoraggio o di cura, è efficace.
La situazione non è tanto semplice quando non è così chiaro che la strategia sia la migliore per quel paziente, cioè quando la decisione è sensibile a una scelta che può essere fatta in più direzioni. Tale incertezza può essere il risultato della mancanza di evidenze adeguate, necessarie per tracciare conclusioni sul bilancio tra rischi e benefici. Oppure, quando il bilancio è noto, questo può essere valutato in modo diverso da paziente a paziente. Vale a dire che la scelta migliore dipende da come l'individuo recepisce l'incertezza scientifica del risultato della cura. Un esempio? In alcuni casi un intervento chirurgico può causare un danno, magari una menomazione, ma condurre magari alla cessazione del dolore. In questo caso la scelta dipende anche dal peso che il paziente attribuisce al dolore stesso.
In altri casi, non ci sono risposte giuste o sbagliate: si può decidere di aspettare a procedere e rimanere in attesa vigile, per esempio nel caso di un'ipertrofia benigna della prostata o dei sintomi della menopausa. Tuttavia in altri casi tutte le opzioni implicano un cambiamento dello stato attuale delle cose, come per esempio i test di screening del tumore del colon.
Per effettuare un scelta informata è importante che siano descritte nel dettaglio le opzioni terapeutiche disponibili, i possibili esiti e le condizioni del paziente. Tra gli strumenti utili al paziente che deve effettuare una scelta, spicca sicuramente una valutazione per così dire standardizzata delle terapie proposte, anche perché molto spesso non si può affermare soltanto che la terapia funziona oppure no. Nel 1999 la BMJ Publishing ha pubblicato uno schema che riassumeva la forza delle evidenze scientifiche e il rapporto tra benefici e eventuali danni. Secondo queste definizioni, la terapia reca giovamento se ha chiare evidenze di efficacia in studi controllati e comporta pochi rischi rispetto ai benefici, mentre reca probabile giovamento quando i benefici sono meno ben stabiliti. Ma quando diventa un compromesso tra rischi e benefici ha inizio un processo di decisioni in cui il medico e il paziente devono pesare il bilancio in base alle circostanze individuali e alle priorità. E ciò è ancor più vero quando la terapia viene definita di efficacia sconosciuta cioè non ci sono sufficienti dati per determinarla, oppure di improbabile efficacia quando i benefici sono documentati poco e male. Infine, se ci sono chiare evidenze di danni, la terapia viene indicata come probabilmente dannosa.
Dare bene i numeri
Altro strumento molto utile ma difficilmente maneggevole per il paziente sono i dati statistici: niente meglio dei numeri è in grado di misurare realmente un fenomeno. La difficoltà nasce quando questi numeri non sono assoluti. Per esempio, affermare che un determinato farmaco provoca problemi sessuali dal 30 al 50% dei casi, può creare una certa ansia in chi lo deve assumere. L'ambiguità potrebbe svanire se si afferma che ogni 10 pazienti, da tre a cinque di loro, avrà problemi sessuali usando il farmaco, in quanto si comunica al paziente la frequenza dell'evento dannoso riferita a una classe di pazienti numericamente ben definita in cui il paziente deve potersi riconoscere in quanto vi appartiene.
Un'ulteriore confusione può essere generata dall'espressione del rischio in termini di rischio relativo, che, in quanto relativo, deve essere accompagnato dal valore del rischio assoluto a cui ci si riferisce, per esempio 1 su 1000 o 1 su 10, perché dire che il rischio relativo raddoppia o triplica è diverso nei due casi perché 2 o 3 su 1000 è un rischio ancora basso, ben diverso da 2 o 3 su 10.
Simona Zazzetta
Non sempre è un rischio
La possibilità di scelta non è sempre concessa, o comunque necessaria: in certi casi i benefici sono molto superiori ai rischi, per esempio tra l'assumere un antibiotico e lasciare che una polmonite faccia il suo corso; oppure nelle terapie di urgenza, quando il paziente non è in grado di decidere. Esistono, cioè, circostanze in cui la strategia migliore è ben chiara sia al medico sia al paziente e il tacito consenso del paziente ne legittima la sua applicazione. In realtà il consenso per quanto tacito è informato poiché la maggior parte dei medici spiega i motivi per cui quell'opzione terapeutica, di monitoraggio o di cura, è efficace.
La situazione non è tanto semplice quando non è così chiaro che la strategia sia la migliore per quel paziente, cioè quando la decisione è sensibile a una scelta che può essere fatta in più direzioni. Tale incertezza può essere il risultato della mancanza di evidenze adeguate, necessarie per tracciare conclusioni sul bilancio tra rischi e benefici. Oppure, quando il bilancio è noto, questo può essere valutato in modo diverso da paziente a paziente. Vale a dire che la scelta migliore dipende da come l'individuo recepisce l'incertezza scientifica del risultato della cura. Un esempio? In alcuni casi un intervento chirurgico può causare un danno, magari una menomazione, ma condurre magari alla cessazione del dolore. In questo caso la scelta dipende anche dal peso che il paziente attribuisce al dolore stesso.
In altri casi, non ci sono risposte giuste o sbagliate: si può decidere di aspettare a procedere e rimanere in attesa vigile, per esempio nel caso di un'ipertrofia benigna della prostata o dei sintomi della menopausa. Tuttavia in altri casi tutte le opzioni implicano un cambiamento dello stato attuale delle cose, come per esempio i test di screening del tumore del colon.
Un sostegno della scelta
Per effettuare un scelta informata è importante che siano descritte nel dettaglio le opzioni terapeutiche disponibili, i possibili esiti e le condizioni del paziente. Tra gli strumenti utili al paziente che deve effettuare una scelta, spicca sicuramente una valutazione per così dire standardizzata delle terapie proposte, anche perché molto spesso non si può affermare soltanto che la terapia funziona oppure no. Nel 1999 la BMJ Publishing ha pubblicato uno schema che riassumeva la forza delle evidenze scientifiche e il rapporto tra benefici e eventuali danni. Secondo queste definizioni, la terapia reca giovamento se ha chiare evidenze di efficacia in studi controllati e comporta pochi rischi rispetto ai benefici, mentre reca probabile giovamento quando i benefici sono meno ben stabiliti. Ma quando diventa un compromesso tra rischi e benefici ha inizio un processo di decisioni in cui il medico e il paziente devono pesare il bilancio in base alle circostanze individuali e alle priorità. E ciò è ancor più vero quando la terapia viene definita di efficacia sconosciuta cioè non ci sono sufficienti dati per determinarla, oppure di improbabile efficacia quando i benefici sono documentati poco e male. Infine, se ci sono chiare evidenze di danni, la terapia viene indicata come probabilmente dannosa.
Dare bene i numeri
Altro strumento molto utile ma difficilmente maneggevole per il paziente sono i dati statistici: niente meglio dei numeri è in grado di misurare realmente un fenomeno. La difficoltà nasce quando questi numeri non sono assoluti. Per esempio, affermare che un determinato farmaco provoca problemi sessuali dal 30 al 50% dei casi, può creare una certa ansia in chi lo deve assumere. L'ambiguità potrebbe svanire se si afferma che ogni 10 pazienti, da tre a cinque di loro, avrà problemi sessuali usando il farmaco, in quanto si comunica al paziente la frequenza dell'evento dannoso riferita a una classe di pazienti numericamente ben definita in cui il paziente deve potersi riconoscere in quanto vi appartiene.
Un'ulteriore confusione può essere generata dall'espressione del rischio in termini di rischio relativo, che, in quanto relativo, deve essere accompagnato dal valore del rischio assoluto a cui ci si riferisce, per esempio 1 su 1000 o 1 su 10, perché dire che il rischio relativo raddoppia o triplica è diverso nei due casi perché 2 o 3 su 1000 è un rischio ancora basso, ben diverso da 2 o 3 su 10.
Simona Zazzetta
