31 ottobre 2003
Aggiornamenti e focus
Un percorso a due
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La diagnosi di infertilità è un cammino che riguarda entrambi i componenti della coppia e si snoda attraverso due fasi successive. In un primo momento, infatti, si effettuano solo gli accertamenti meno complessi e invasivi per passare poi, se necessario, a esami più approfonditi.
È ragionevole iniziare le indagini se, dopo un anno di rapporti non protetti 2-3 volte la settimana, non vi è stato concepimento. Dato però che l'età della donna è un fattore critico per la fertilità, si consiglia di iniziare dopo 6 mesi nelle coppie in cui la donna abbia superato i 35 anni.
La prima domanda cui il medico tenta di dare una risposta è se la donna presenta l'ovulazione oppure no. In caso di cicli regolari l'analisi del progesterone, con un semplice prelievo di sangue, effettuata 7 giorni primi dell'attesa mestruazione (fase medio-luteale) è sufficiente per confermare l'ovulazione. Nelle donne con cicli più lunghi di 35 giorni (oligomenorrea) o più brevi di 25 (polimenorrea), invece, questo esame è poco utile. In questi casi si possono effettuare altre analisi, sempre su campione di sangue, come i dosaggi di: ormone tiroidostimolante, testosterone e prolattina. Anomalie nelle concentrazioni di questi ormoni causano anovulazione, oltre che galattorrea e disturbi della tiroide. In alternativa si procede con l'ecografia transvaginale per verificare la presenza di cisti ovariche o fibromi uterini.
Da ultimo si passa al dosaggio di: LH (ormone luteinizzante), FSH (ormone follicolo stimolante) ed estradiolo su prelievo di sangue effettuato dal secondo al sesto giorno del ciclo.
Parallelamente nell'uomo si effettua l'esame del liquido seminale per verificarne la qualità; in caso alcuni parametri risultino anomali il test va ripetuto dopo 6 settimane.
Le indagini diagnostiche si compiono sempre in contemporanea perché è piuttosto raro che solo uno dei partner sia assolutamente sterile. In genere, infatti, si parla di subfertilità, ossia di una scarsa fertilità dovuta a cause presenti in entrambi i partner.
La seconda fase femminile
Quando dagli esami fin qui descritti non sono emersi elementi sufficienti a motivare il mancato concepimento, si passa a ricerche più approfondite presso centri specializzati in medicina della riproduzione.
Nella donna si indaga, a questo punto, se vi siano danni alle tube o anomalie dell'utero.
La pervietà delle tube si verifica con l'isterosalpingografia, semplice o abbinata agli ultrasuoni, che si effettua nei primi 10 giorni del ciclo. L'isterosalpingografia consiste nell'inserimento di un catetere nel canale cervicale per poter iniettare un liquido di contrasto direttamente nella cavità uterina. Vengono scattate alcune radiografie durante le fasi essenziali di riempimento della cavità uterina, delle tube e del deflusso del liquido nel peritoneo, evidenziando così eventuali malformazioni dell'utero o occlusioni delle tube.
Quando l'esame è abbinato agli ultrasuoni (ecografia) si ottengono contemporaneamente anche informazioni sulla presenza di fibromi o cisti ovariche.
Per prevenire la diffusione in peritoneo di agenti infettivi si deve effettuare una profilassi antibiotica prima di sottoporsi all'esame
La laparoscopia è l'ultima opzione disponibile ma riservata a casi particolari. Si tratta di un esame invasivo, da effettuarsi in anestesia generale, utile per accertare la presenza di endometriosi o danni alle tube. L'introduzione del laparoscopio nella cavità addominale consente la visualizzazione, con l'aiuto di un colorante dei tessuti, diretta e dettagliata della mucosa uterina e delle tube. Si procede all'esecuzione di questo esame solo quando il risultato dell'isterosalpingografia abbia evidenziato delle anomalie, oppure in pazienti che presentano sintomi molto specifici. Questo tipo di tecnica ha il vantaggio di essere sia diagnostica che terapeutica: una volta scoperto il danno, infatti, si può intervenire subito per correggerlo.
La seconda fase maschile
In caso di assenza di spermatozoi nel liquido seminale (azoospermia) è importante scoprire se la causa è ostruttiva oppure no.
Nell'azoospermia ostruttiva la spermatogenesi è normale ma c'è un blocco, che impedisce il deflusso degli spermatozoi, a livello degli epididimi o dei vasi deferenti.
In assenza di ostruzione, invece, è la spermatogenesi ad essere compromessa a causa di una disfunzione dei testicoli (ipogonadismo). Sebbene molto di rado, l'ipogonadismo può essere dovuto ad anomalie ormonali, correggibili con una terapia a base di gonadotropine.
Elisa Lucchesini
È ragionevole iniziare le indagini se, dopo un anno di rapporti non protetti 2-3 volte la settimana, non vi è stato concepimento. Dato però che l'età della donna è un fattore critico per la fertilità, si consiglia di iniziare dopo 6 mesi nelle coppie in cui la donna abbia superato i 35 anni.
Nella donna
La prima domanda cui il medico tenta di dare una risposta è se la donna presenta l'ovulazione oppure no. In caso di cicli regolari l'analisi del progesterone, con un semplice prelievo di sangue, effettuata 7 giorni primi dell'attesa mestruazione (fase medio-luteale) è sufficiente per confermare l'ovulazione. Nelle donne con cicli più lunghi di 35 giorni (oligomenorrea) o più brevi di 25 (polimenorrea), invece, questo esame è poco utile. In questi casi si possono effettuare altre analisi, sempre su campione di sangue, come i dosaggi di: ormone tiroidostimolante, testosterone e prolattina. Anomalie nelle concentrazioni di questi ormoni causano anovulazione, oltre che galattorrea e disturbi della tiroide. In alternativa si procede con l'ecografia transvaginale per verificare la presenza di cisti ovariche o fibromi uterini.
Da ultimo si passa al dosaggio di: LH (ormone luteinizzante), FSH (ormone follicolo stimolante) ed estradiolo su prelievo di sangue effettuato dal secondo al sesto giorno del ciclo.
Nell'uomo
Parallelamente nell'uomo si effettua l'esame del liquido seminale per verificarne la qualità; in caso alcuni parametri risultino anomali il test va ripetuto dopo 6 settimane.
Le indagini diagnostiche si compiono sempre in contemporanea perché è piuttosto raro che solo uno dei partner sia assolutamente sterile. In genere, infatti, si parla di subfertilità, ossia di una scarsa fertilità dovuta a cause presenti in entrambi i partner.
La seconda fase femminile
Quando dagli esami fin qui descritti non sono emersi elementi sufficienti a motivare il mancato concepimento, si passa a ricerche più approfondite presso centri specializzati in medicina della riproduzione.
Nella donna si indaga, a questo punto, se vi siano danni alle tube o anomalie dell'utero.
La pervietà delle tube si verifica con l'isterosalpingografia, semplice o abbinata agli ultrasuoni, che si effettua nei primi 10 giorni del ciclo. L'isterosalpingografia consiste nell'inserimento di un catetere nel canale cervicale per poter iniettare un liquido di contrasto direttamente nella cavità uterina. Vengono scattate alcune radiografie durante le fasi essenziali di riempimento della cavità uterina, delle tube e del deflusso del liquido nel peritoneo, evidenziando così eventuali malformazioni dell'utero o occlusioni delle tube.
Quando l'esame è abbinato agli ultrasuoni (ecografia) si ottengono contemporaneamente anche informazioni sulla presenza di fibromi o cisti ovariche.
Per prevenire la diffusione in peritoneo di agenti infettivi si deve effettuare una profilassi antibiotica prima di sottoporsi all'esame
La laparoscopia è l'ultima opzione disponibile ma riservata a casi particolari. Si tratta di un esame invasivo, da effettuarsi in anestesia generale, utile per accertare la presenza di endometriosi o danni alle tube. L'introduzione del laparoscopio nella cavità addominale consente la visualizzazione, con l'aiuto di un colorante dei tessuti, diretta e dettagliata della mucosa uterina e delle tube. Si procede all'esecuzione di questo esame solo quando il risultato dell'isterosalpingografia abbia evidenziato delle anomalie, oppure in pazienti che presentano sintomi molto specifici. Questo tipo di tecnica ha il vantaggio di essere sia diagnostica che terapeutica: una volta scoperto il danno, infatti, si può intervenire subito per correggerlo.
La seconda fase maschile
In caso di assenza di spermatozoi nel liquido seminale (azoospermia) è importante scoprire se la causa è ostruttiva oppure no.
Nell'azoospermia ostruttiva la spermatogenesi è normale ma c'è un blocco, che impedisce il deflusso degli spermatozoi, a livello degli epididimi o dei vasi deferenti.
In assenza di ostruzione, invece, è la spermatogenesi ad essere compromessa a causa di una disfunzione dei testicoli (ipogonadismo). Sebbene molto di rado, l'ipogonadismo può essere dovuto ad anomalie ormonali, correggibili con una terapia a base di gonadotropine.
Elisa Lucchesini
