31 luglio 2008
Aggiornamenti e focus, Speciale Depressione
Ulcere da depressione
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Alcuni farmaci hanno effetti collaterali sgradevoli, spesso apparentemente scollegati dalla loro azione principale. Gli antidepressivi, per esempio, sono stati più volte accusati di favorire emorragie e perforazioni del tratto superiore dell'apparato digerente (stomaco e duodeno). Un'accusa confermata da uno studio condotto dall'Agenzia del farmaco spagnola utilizzando la banca dati dell'Health Improvement Network britannico, nella quale i medici di famiglia inseriscono i dati relativi ai propri pazienti: diagnosi, trattamenti, eventuali rinvii agli specialisti o ricoveri. Da questo database sono stati estratti i dati relativi ai pazienti che hanno avuto emorragie o ulcere, incrociando i dati con il trattamento con antidepressivi, considerando sia i più moderni inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e di serotonina/noradrenalina (gli SSNRI che qui erano rappresentati dalla sola venlafaxina), sia i più datati triciclici.
Il tutto, trattandosi di uno studio retrospettivo caso-controllo, paragonando i dati con un campione assimilabile per caratteristiche demografiche. La prima considerazione è che l'uso di antidepressivi era 10 volte più frequente nelle persone identificate come casi, poco più di 1200, che non nel gruppo di controllo, 10.000, il 3% contro lo 0,3%. Non tutti gli antidepressivi, però, avevano la stessa correlazione con il presentarsi delle lesioni gastrointestinali. La sertralina comportava un rischio più che doppio (2,3 volte), citalopram o escitalopram un rischio doppio e la venlafaxina quasi triplo (2,9 volte). Fluoxetina, paroxetina, dotiepina e amitriptilina dimostravano anch'esse un'associazione con la comparsa delle lesioni, ma che non restava significativa dopo aver depurato i dati dai fattori confondenti. Insomma, erano gli SSRi più recenti, e l'unico SSRNI a essere coinvolti. Lo studio, poi, ha messo in luce un altro aspetto: l'effetto su stomaco e duodeno di questi antidepressivi è sinergico a quello degli antinfiammatori non steroidei e, ovviamente, a quello degli steroidi, due classi di farmaci di cui è ben noto l'effetto gastrolesivo. L'effetto, però, non va a sommarsi, ma proprio si moltiplica, tanto che il rischio relativo, in chi assume entrambi i farmaci sale a 4,5. Non vi sono interazioni con altri farmaci come gli anticoagulanti e gli antiaggreganti né l'aggiunta dei vecchi antidepressivi triciclici ai FANS cambia la situazione. L'ipotesi dunque è che i meccanismi di gastrolesività delle due classi siano diversi e complementari.
A questo proposito si ritiene che a causare le lesioni e le emorragie sia il fatto che gli SSRI determinano una perdita di serotonina dalle piastrine, le cellule ematiche fondamentali per la coagulazione, diminuendone la funzionalità. Un dato, comunque, rende l'idea della gastrolesività degli antidepressivi in questione: per avere un caso di emorragia/ulcera si devono trattare 2000 pazienti anno, ma se si tratta di pazienti che assumono anche antinfiammatori il numero scende a 250. Non è un rischio elevatissimo, ma pur sempre non trascurabile. Peraltro, rispetto ad altri studi epidemiologici condotti in precedenza, anche degli stessi autori, la frequenza degli effetti collaterali è risultata inferiore, il che è probabilmente dovuto al largo impiego di farmaci gastroprotettori in associazione ai FANS. Quindi inibitori di pompa protonica e anti-H2 proteggono lo stomaco in tutti i casi. Peccato che lo studio non abbia individuato una soglia di dose o di durata del trattamento oltre le quali possa scattare l'allarme, ma un'indicazione c'è: quando si assumono per lungo tempo questi farmaci, meglio pensare anche a un farmaco che ne limiti gli effetti collaterali. Se poi si associa al farmaco la psicoterapia, e si stringono i tempi, tanto di guadagnato. Ma questo, ovviamente, non è lavoro del farmacologo.
Maurizio Imperiali
Non sono tutti uguali
Il tutto, trattandosi di uno studio retrospettivo caso-controllo, paragonando i dati con un campione assimilabile per caratteristiche demografiche. La prima considerazione è che l'uso di antidepressivi era 10 volte più frequente nelle persone identificate come casi, poco più di 1200, che non nel gruppo di controllo, 10.000, il 3% contro lo 0,3%. Non tutti gli antidepressivi, però, avevano la stessa correlazione con il presentarsi delle lesioni gastrointestinali. La sertralina comportava un rischio più che doppio (2,3 volte), citalopram o escitalopram un rischio doppio e la venlafaxina quasi triplo (2,9 volte). Fluoxetina, paroxetina, dotiepina e amitriptilina dimostravano anch'esse un'associazione con la comparsa delle lesioni, ma che non restava significativa dopo aver depurato i dati dai fattori confondenti. Insomma, erano gli SSRi più recenti, e l'unico SSRNI a essere coinvolti. Lo studio, poi, ha messo in luce un altro aspetto: l'effetto su stomaco e duodeno di questi antidepressivi è sinergico a quello degli antinfiammatori non steroidei e, ovviamente, a quello degli steroidi, due classi di farmaci di cui è ben noto l'effetto gastrolesivo. L'effetto, però, non va a sommarsi, ma proprio si moltiplica, tanto che il rischio relativo, in chi assume entrambi i farmaci sale a 4,5. Non vi sono interazioni con altri farmaci come gli anticoagulanti e gli antiaggreganti né l'aggiunta dei vecchi antidepressivi triciclici ai FANS cambia la situazione. L'ipotesi dunque è che i meccanismi di gastrolesività delle due classi siano diversi e complementari.
Situazione in miglioramento
A questo proposito si ritiene che a causare le lesioni e le emorragie sia il fatto che gli SSRI determinano una perdita di serotonina dalle piastrine, le cellule ematiche fondamentali per la coagulazione, diminuendone la funzionalità. Un dato, comunque, rende l'idea della gastrolesività degli antidepressivi in questione: per avere un caso di emorragia/ulcera si devono trattare 2000 pazienti anno, ma se si tratta di pazienti che assumono anche antinfiammatori il numero scende a 250. Non è un rischio elevatissimo, ma pur sempre non trascurabile. Peraltro, rispetto ad altri studi epidemiologici condotti in precedenza, anche degli stessi autori, la frequenza degli effetti collaterali è risultata inferiore, il che è probabilmente dovuto al largo impiego di farmaci gastroprotettori in associazione ai FANS. Quindi inibitori di pompa protonica e anti-H2 proteggono lo stomaco in tutti i casi. Peccato che lo studio non abbia individuato una soglia di dose o di durata del trattamento oltre le quali possa scattare l'allarme, ma un'indicazione c'è: quando si assumono per lungo tempo questi farmaci, meglio pensare anche a un farmaco che ne limiti gli effetti collaterali. Se poi si associa al farmaco la psicoterapia, e si stringono i tempi, tanto di guadagnato. Ma questo, ovviamente, non è lavoro del farmacologo.
Maurizio Imperiali
