11 maggio 2007
Aggiornamenti e focus
Day surgery per la prostata
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Ipertrofia prostatica benigna, o IPB, una condizione con la quale il 75% degli uomini dai 50-60 anni (oltre l'80% dopo gli 80), si trova a fare i conti. Ben diversa dal tumore e non una malattia preoccupante di per sé, anzi l'ingrossamento della prostata con gli anni è fisiologico, ma con il crescere della ghiandola l'uretra prostatica si restringe, la vescica si affatica e s'indebolisce (da cui infezioni ed ernie): seguono quei fastidiosi sintomi urinari (minzione difficile, notturna, intermittente, involontaria, fino a impossibilitata), con l'aggiunta spesso di disfunzioni sessuali (impotenza, eiaculazione scarsa o dolorosa). "L'IPB è anche un problema economico-sanitario, per l'invecchiamento della popolazione maschile" ricorda Lucio Miani, presidente Federazione Italiana Società Urologiche (FISU) "infatti gli over 50 con IPB dal 1998 al 2005 sono saliti da 5 a circa 7 milioni. Dei 45 mila interventi annui, con liste d'attesa per i ricoveri fino a 420 giorni, secondo l'ISS due terzi avvengono con resezione endoscopica e un terzo a cielo aperto, approccio in limitazione nel mondo a casi particolari". Per risolvere i problemi dei pazienti, con minori rischi e costi socio-sanitari, si è realizzata una tecnica laser applicata in day surgery, dal 2003 in Italia, disponibile in 15 centri e dispensata dal SSN. E' la vaporizzazione fotoselettiva della prostata (PVP), o fotoablazione con laser KTP, utilizzata su 150 mila pazienti nel mondo e 2.000 da noi.
"A parità di efficacia con la resezione endoscopica della prostata (TURP), riconosciuto gold standard, si è voluto dare un valore aggiunto di sicurezza" dice Darwin Melloni, cattedra di Urologia a Palermo, con la maggiore casistica sulla PVP. Novità della tecnica è che il tessuto prostatico in eccesso viene vaporizzato selettivamente invece che frammentato, con un potente laser in grado di eliminare strati di un mm di spessore, senza sanguinamento né l'effetto termico profondo che danneggia i nervi deputati all'erezione. L'intervento è endoscopico, la fibra laser s'introduce dopo anestesia spinale o locoregionale e leggera sedazione: il paziente è dimesso dopo 24 ore, il cateterismo è ridotto a 3-5 giorni e ne bastano pochi per tornare alle normali attività. Complicanze della TURP sono emorragie significative nel 13% dei casi (specie postume, con rischio di reintervento), eiaculazione retrograda (cioè verso la vescica) nell'80%, deficit erettivi nel 15-30%, incontinenza urinaria nell'1-5%. "Con la PVP non si ci sono stati casi d'impotenza, non c'è incontinenza urinaria duratura, l'eiaculazione retrograda è ridotta al 26% preservando così la fertilità, non occorre emotrasfusione: soprattutto non si deve reintervenire. A tre anni dall'intervento il 95% dei pazienti continua a dichiararsi molto soddisfatto".
La PVP è attuabile anche con volumi prostatici robusti, in soggetti anziani, pazienti in terapia anticoagulante o con problemi emocoagulativi. Per ovviare all'impossibilità di eseguire l'esame istologico su frammenti asportati, durante la seduta e prima di usare il laser si eseguono agobiopsie prostatiche ripetute. "All'efficacia e sicurezza della tecnica si aggiungono i vantaggi per i pazienti e la Sanità derivanti dalla degenza di 24 ore (negli USA anche meno), contro i 3-4 giorni della TURP e i 6-7 dell'intervento a cielo aperto: così è possibile ridurre le lista d'attesa, come richiesto anche dal ministero della Salute" aggiunge Roberto Benelli, primario Urologo di Prato. La ripresa postoperatoria con una tecnica mininvasiva come questa si ha in pochi giorni contro le 2-3 settimane dell'approccio tradizionale invasivo. A fronte di questo profilo, la PVP è ancora scarsamente diffusa nel nostro paese: una ragione, come per molti altri casi, risiede nei rimborsi previsti dai DRG del SSN, insufficienti a coprire le spese e molto variabili tra le Regioni (la Lombardia per esempio li ha ridotti del 50% rispetto a Lazio e Sicilia). Per questo la FISU lancia un appello al ministro Turco affinché si riconsideri la questione.
Elettra Vecchia
Efficace e sicura...
"A parità di efficacia con la resezione endoscopica della prostata (TURP), riconosciuto gold standard, si è voluto dare un valore aggiunto di sicurezza" dice Darwin Melloni, cattedra di Urologia a Palermo, con la maggiore casistica sulla PVP. Novità della tecnica è che il tessuto prostatico in eccesso viene vaporizzato selettivamente invece che frammentato, con un potente laser in grado di eliminare strati di un mm di spessore, senza sanguinamento né l'effetto termico profondo che danneggia i nervi deputati all'erezione. L'intervento è endoscopico, la fibra laser s'introduce dopo anestesia spinale o locoregionale e leggera sedazione: il paziente è dimesso dopo 24 ore, il cateterismo è ridotto a 3-5 giorni e ne bastano pochi per tornare alle normali attività. Complicanze della TURP sono emorragie significative nel 13% dei casi (specie postume, con rischio di reintervento), eiaculazione retrograda (cioè verso la vescica) nell'80%, deficit erettivi nel 15-30%, incontinenza urinaria nell'1-5%. "Con la PVP non si ci sono stati casi d'impotenza, non c'è incontinenza urinaria duratura, l'eiaculazione retrograda è ridotta al 26% preservando così la fertilità, non occorre emotrasfusione: soprattutto non si deve reintervenire. A tre anni dall'intervento il 95% dei pazienti continua a dichiararsi molto soddisfatto".
...ma poco diffusa
La PVP è attuabile anche con volumi prostatici robusti, in soggetti anziani, pazienti in terapia anticoagulante o con problemi emocoagulativi. Per ovviare all'impossibilità di eseguire l'esame istologico su frammenti asportati, durante la seduta e prima di usare il laser si eseguono agobiopsie prostatiche ripetute. "All'efficacia e sicurezza della tecnica si aggiungono i vantaggi per i pazienti e la Sanità derivanti dalla degenza di 24 ore (negli USA anche meno), contro i 3-4 giorni della TURP e i 6-7 dell'intervento a cielo aperto: così è possibile ridurre le lista d'attesa, come richiesto anche dal ministero della Salute" aggiunge Roberto Benelli, primario Urologo di Prato. La ripresa postoperatoria con una tecnica mininvasiva come questa si ha in pochi giorni contro le 2-3 settimane dell'approccio tradizionale invasivo. A fronte di questo profilo, la PVP è ancora scarsamente diffusa nel nostro paese: una ragione, come per molti altri casi, risiede nei rimborsi previsti dai DRG del SSN, insufficienti a coprire le spese e molto variabili tra le Regioni (la Lombardia per esempio li ha ridotti del 50% rispetto a Lazio e Sicilia). Per questo la FISU lancia un appello al ministro Turco affinché si riconsideri la questione.
Elettra Vecchia
