Glaucoma in gravidanza

Risposta del15/03/2010

Carissima,
intanto bisogna capire che tipo di glaucoma ha,che tipo di tonometria circadiana ha e che alterazioni anatomopatologiche ha,ovvero se il gioco vale la candela(si può anche sospendere la terapia almeno per i primi tre mesi se la situazione non implica necessariamente un ipotonizzante!!!!!!
Un fattore determinante nella capacità di una molecola dì attraversare la barriera placentare è il legame con le proteine plasmatiche. Infatti, solo le molecole libere sono attive e possono oltrepassarla. Il passaggio at­traverso la placenta dipende da alcune caratteristiche della molecola quali la liposolubilità, il grado dì ionizzazione, il peso molecolare, la via di assorbimento e la localizzazione tessutale, e da alcune proprietà placentari quali il flusso ematico materno e fetale, il metabolismo del farmaco e l'età della placenta. Farmaci liposolubili, non ionizzati e a basso peso molecolare (minore di 700 dal ton) attraversano facilmente la placenta ed entrano nella circolazione fetale. Questo è il caso della maggior parte dei farmaci per la cura del glaucoma, che hanno un peso molecolare tra 90 e 390 dalton. Una volta entrate nel circolo fetale, le molecole possono essere quindi escrete per via renale, polmonare o cutanea nel liquido amniotico, e da qui essere poi riassorbite per ingestione, incrementando pertanto il periodo di esposizione del feto al farmaco.

Diversi sono i motivi per cui risulta molto difficile quantificare il grado di rischio che una certa molecola ha per il fe to. Innanzitutto, gli studi teratologici sono condotti su animali da esperimento che hanno un metabolismo per i farmaci differente da quello umano, e sono quindi eseguiti utilizzando concentrazioni molto maggiori di quelle impiega te nella pratica clinica. Inoltre, la teratogenicità dipende dal periodo di esposizione al farmaco. Il primo trimestre di gravidanza non solo è il momento più rischioso a causa delle principali differenziazioni, ma è anche quello più difficile da controllare in quanto inizia generalmente prima della stessa diagnosi di gravidanza. Il secondo e il terzo trimestre sono anch'essi a rischio perché è durante questo periodo che si differenziano il sistema nervoso centrale, quello en docrino e i sistemi genitale e immunitario. Anche il periodo del parto non è esente da rischi: infatti in questo momento il principale sistema di metabolismo ed eliminazione dei far­maci diventa quello epatico e renale del neonato, che essen do parzialmente immaturo può favorire e prolungare gli eventuali effetti collaterali. I risultati degli studi di teratogenicità non sono pertanto di grande aiuto nella pratica clini­ca e spesso non forniscono risposte esaurienti. Per quanto riguarda il timololo, nella scheda tecnica viene riferito che "studi di teratogenicità con timololo in topi e conigli a dosi fino a 50 mg/kg/die (50 volte la dose orale massima raccomandata nell'uomo) non hanno dimostrato segni di malformazioni fetali. Sebbene a questi dosaggi si sia rilevato un ri tardo dell'ossificazione fetale, non sono stati osservati effet ti indesiderati sullo sviluppo postnatale della prole". La scheda tecnica della dorzolamide cita che "nel coniglio so no state osservate malformazioni dei corpi vertebrali nei piccoli di femmine trattate con dosi tossiche associate all'acidosi metabolica", e in modo simile quella della brinzolam ide afferma che studi "...nei ratti hanno mostrato un'ossi­ ficazione lievemente ridotta del cranio e dello sterno dei fe­ ti da madri cui è stata somministrata brinzolamide alla do se di 18 mg/kg/giorno (375 volte la dose oftalmica racco mandata nell'uomo), ma non a dosi di 6 mg/kg/giorno". Viceversa "negli studi condotti sugli animali, la brimonidina tartrato non ha dimostrato effetti teratogeni, permettendo così, a differenza delle altre molecole, di classificare negli Stati Uniti il farmaco in classe B, e cioè tra quelli che, nonostante l'assenza di studi controllati sull'uomo, non hanno mostrato rischi per il feto in studi controllati su animali. Analogamente, con il latanoprost non è risultato nessun potenziale teratogeni.

Purtroppo l'assenza di sperimentazioni sull'uomo (indub­biamente giustificata!) impone un atteggiamento di pru- denza nell'impiego di tutte le molecole. Così nelle schede informatiche di dorzolamide e latanoprost viene escluso l'uso in gravidanza, mentre in quelle di timololo, brinzolamide e brimonidina questo ...deve essere riservato a giudizio del medico solo ai casi di assoluta necessità o ai casi in cui il potenziale beneficio per la madre giustifica il poten ziale rischio per il feto, delegando pertanto la totale responsabilità al medico.

Fortunatamente alle difficoltà relative al trattamento ipotonizzante viene in aiuto la natura. Infatti durante la gravi danza, e specialmente durante il secondo e il terzo trimestre, la tensione intraoculare tende a ridursi a causa degli aumentati livelli di progesterone, che agendo come antigluc ocorticoide determinerebbe un incremento della facilità nell'apparato di deflusso. Di conseguenza, in una buona parte dei casi è possibile eliminare la terapia, accettando an che il compromesso di una pressione superiore a quella tar get per il periodo circoscritto della gravidanza.

Un caro saluto



Dott. Duilio Siravo
Specialista attività privata
Universitario
Specialista in Oftalmologia
Pisa (PI)