06 dicembre 2007
Aggiornamenti e focus
Il colesterolo perde la sua indipendenza
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Rischioso nonché difficile attribuire tutta la responsabilità di una evento o di una patologia a un solo fattore di rischio, per quanto sia stata dimostrata la natura indipendente da altri fattori. Un aspetto piuttosto critico, nel momento in cui si somministrano farmaci che agiscono su uno solo di questi fattori. Per esempio, non sono del tutto chiari gli effetti di altri fattori cardiovascolari sull'associazione del colesterolo con le malattie cardiache ischemiche e l'ictus, eppure le statine sono diventate lo standard farmacologico per abbassare il colesterolo con l'obiettivo di prevenire eventi cardiovascolari. E' stato per altro osservato che i livelli di colesterolo totali hanno un valore predittivo sulle cardiopatie ischemiche che varia con l'età: il rischio relativo per unità di variazione del colesterolo diminuisce con l'età e non è chiaro se l'associazione tra colesterolo e rischio cardiovascolare persista anche nell'età avanzata.
Questo è stato anche uno dei risultati ottenuti in una recente revisione di 61 studi osservazionali che nel complesso hanno riunito i dati di 900 mila soggetti adulti tra i 40 e gli 89 anni, tra i quali si sono verificati 55 mila casi di decesso tra cardiopatie ischemiche, ictus e altre cause. L'analisi dei dati raccolti ha messo in evidenza una tendenza inaspettata: abbassando di un'unità il livello del colesterolo totale, si riduceva della metà, di un terzo e di un sesto la mortalità per infarto, rispettivamente nelle fasce di età 40-49, 50-69 e 70-89, a conferma di un minor valore predittivo di questo parametro. La riduzione del rischio tendeva ad affievolirsi in presenza di un'elevata pressione arteriosa, a dimostrare l'effetto additivo tra i due fattori. Inoltre, non c'era un valore soglia oltre il quale non si registrava un'ulteriore riduzione del rischio, a conferma dell'utilità e della validità della terapia con statine che non viene messa in discussione da questi risultati.
Ma il dato che gli autori non si aspettavano interessava la mortalità per ictus: in questo caso la riduzione del livello di colesterolo totale nel sangue, oltre da avere un effetto meno marcato, nelle fasce di età più avanzata, tra 70 e 89 anni, sembrava aumentare leggermente il rischio, quasi come se avesse un valore protettivo che non ci si aspettava. Si manteneva, comunque, il valore predittivo nella mezza età e soltanto in quelli con la pressione arteriosa sotto la media. Nelle persone più anziane, invece, e in particolare in quelle con la pressione sistolica (massima) sopra 145 mmHg, il colesterolo totale era negativamente correlato alla mortalità per ictus e per ictus emorragico. Due medici francesi hanno fatto notare in un editoriale, che le cause di un ictus ischemico possono avere diverse associazioni con il colesterolo. Mentre un infarto quasi sempre segue una patologia aterosclerotica, un'ischemia cerebrale può avere origine da patologie cardiache reumatiche o stenosi aterosclerotica della carotide. Il colesterolo è associato alla stenosi catoidea, quindi alcuni studi che includevano l'ictus da stenosi, possono aver simulato i risultati osservati con le cardiopatie. Inoltre, essendoci maggiori probabilità di sopravvivere all'ictus c'erano maggiori probabilità di morire per una cardiopatia subentrata successivamente.
Strumenti di predizione
A voler trovar un valore diagnostico e prognostico alla colesterolemia, maggiori informazioni predittive si ottenevano dal rapporto tra i valori del livello di colesterolo totale e del colesterolo HDL (TC/HDL-C), rispetto a quelli del colesterolo totale o del colesterolo diverso dall'HDL (non-HDL). Gli autori hanno, infatti, osservato che HDL-C pi alto e non-HDL-C più basso erano indipendentemente associati a una minore mortalità per cardiopatie ischemiche.Le conclusioni raggiunte non vogliono togliere valore alla terapia con statine, che in molti e ampi studi hanno dimostrato di ridurre sostanzialmente l'incidenza di ictus e infarti. Invitano però la comunità clinica e scientifica, a riflettere sull'assenza di un'associazione veramente indipendente tra il colesterolo totale e l'ictus nella mezz'età, in quelli con valori pressori alti e l'associazione inversa tra colesterolo e mortalità per ictus nelle persone più anziane o a livelli di pressione più alti. Tale assenza resta inspiegabile, se non per ipotesi.
Simona Zazzetta
La pressione confonde
Questo è stato anche uno dei risultati ottenuti in una recente revisione di 61 studi osservazionali che nel complesso hanno riunito i dati di 900 mila soggetti adulti tra i 40 e gli 89 anni, tra i quali si sono verificati 55 mila casi di decesso tra cardiopatie ischemiche, ictus e altre cause. L'analisi dei dati raccolti ha messo in evidenza una tendenza inaspettata: abbassando di un'unità il livello del colesterolo totale, si riduceva della metà, di un terzo e di un sesto la mortalità per infarto, rispettivamente nelle fasce di età 40-49, 50-69 e 70-89, a conferma di un minor valore predittivo di questo parametro. La riduzione del rischio tendeva ad affievolirsi in presenza di un'elevata pressione arteriosa, a dimostrare l'effetto additivo tra i due fattori. Inoltre, non c'era un valore soglia oltre il quale non si registrava un'ulteriore riduzione del rischio, a conferma dell'utilità e della validità della terapia con statine che non viene messa in discussione da questi risultati.
Ictus poco prevedibile
Ma il dato che gli autori non si aspettavano interessava la mortalità per ictus: in questo caso la riduzione del livello di colesterolo totale nel sangue, oltre da avere un effetto meno marcato, nelle fasce di età più avanzata, tra 70 e 89 anni, sembrava aumentare leggermente il rischio, quasi come se avesse un valore protettivo che non ci si aspettava. Si manteneva, comunque, il valore predittivo nella mezza età e soltanto in quelli con la pressione arteriosa sotto la media. Nelle persone più anziane, invece, e in particolare in quelle con la pressione sistolica (massima) sopra 145 mmHg, il colesterolo totale era negativamente correlato alla mortalità per ictus e per ictus emorragico. Due medici francesi hanno fatto notare in un editoriale, che le cause di un ictus ischemico possono avere diverse associazioni con il colesterolo. Mentre un infarto quasi sempre segue una patologia aterosclerotica, un'ischemia cerebrale può avere origine da patologie cardiache reumatiche o stenosi aterosclerotica della carotide. Il colesterolo è associato alla stenosi catoidea, quindi alcuni studi che includevano l'ictus da stenosi, possono aver simulato i risultati osservati con le cardiopatie. Inoltre, essendoci maggiori probabilità di sopravvivere all'ictus c'erano maggiori probabilità di morire per una cardiopatia subentrata successivamente.
Strumenti di predizione
A voler trovar un valore diagnostico e prognostico alla colesterolemia, maggiori informazioni predittive si ottenevano dal rapporto tra i valori del livello di colesterolo totale e del colesterolo HDL (TC/HDL-C), rispetto a quelli del colesterolo totale o del colesterolo diverso dall'HDL (non-HDL). Gli autori hanno, infatti, osservato che HDL-C pi alto e non-HDL-C più basso erano indipendentemente associati a una minore mortalità per cardiopatie ischemiche.Le conclusioni raggiunte non vogliono togliere valore alla terapia con statine, che in molti e ampi studi hanno dimostrato di ridurre sostanzialmente l'incidenza di ictus e infarti. Invitano però la comunità clinica e scientifica, a riflettere sull'assenza di un'associazione veramente indipendente tra il colesterolo totale e l'ictus nella mezz'età, in quelli con valori pressori alti e l'associazione inversa tra colesterolo e mortalità per ictus nelle persone più anziane o a livelli di pressione più alti. Tale assenza resta inspiegabile, se non per ipotesi.
Simona Zazzetta
