09 gennaio 2008
Aggiornamenti e focus
Fretta di nascere
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Servono almeno 38 settimane di soggiorno nell'utero materno per poter presentarsi alla vita senza già qualche debito di salute da scontare. Una settimana in meno significa avere già qualche rischio in più. Ecco perchè le gravidanze che si concludono alla 37° settimana vengono definite pretermine e richiedono una maggior attenzione da parte dei clinici. A volte può anche essere necessario anticipare mediante induzione i tempi, per indicazioni materne o fetali, ma il parto pretermine può avvenire spontaneamente con le membrane intatte oppure in seguito alla rottura prematura delle membrane (preterm premature rupture of the membranes - PPROM).
In effetti, nel 30-35% dei casi pretermine era necessario indurre la nascita, ma nel 40-45% avviene spontaneamente e nel 25-30% in seguito alla rottura delle membrane prima del tempo. Nel complesso di tutti gli eventi pretermine, solo un 5% si verifica prima della 28esima settimana, cioè con una prematurità estrema, il 60-70% arriva alla 34-36esima settimana, cioè quasi a termine, ma in ogni caso il 75% della mortalità perinatale e il 50% delle problematiche che insorgono nel lungo termine sono riconducibili a una nascita pretermine. Il fenomeno per altro sembra in aumento, negli Stati Uniti si presenta con un tasso del 12-13% ed è passato dal 9,5% del 1981 al 12,7% del 2005. Possono aver contribuito all'incremento le gravidanze multiple associate alle tecniche di riproduzione assistita, ma anche le gestazioni con un solo figlio ottenute con la fertilizzazione in vitro sono a maggiore rischio pretermine. Ci sono diverse teorie sui motivi che scatenano il travaglio pretermine spontaneo, legate all'equilibrio ormonale o all'attivazione della decidua, una parte delle strutture che accolgono il feto nell'utero materno. Sulle cause fisiologiche e non, che portano a un travaglio precoce o alla rottura prematura delle membrane la ricerca si fa più ampia e include fattori genetici o associati allo stile di vita.
Definire i fattori di rischio per il parto pretermine permette di identificare soggetti che devono essere avviati a una gestione specifica dei rischi, ma anche a definire una popolazione per la quale studiare interventi specifici. Per esempio, studi osservazionali hanno rilevato che donne che lavorano molte ore, con sforzo fisico, e sottoposte a condizioni stressanti hanno maggiori probabilità di partorire pretermine, non ci sono invece relazioni con l'attività fisica in generale.
L'esaurimento di sostanze nutrizionali rappresenta un'altra possibile causa, intrinseca alla gravidanza, che per sua natura comporta un consumo delle riserve materne di vitamine, minerali e aminoacidi. Se non vengono adeguatamente reintegrate aumentano i rischi di nascita prematura come pure in presenza di un basso indice di massa corporea. Anche stress psicologico e sociale, instabilità economica e difficoltà materiali aumentano le probabilità. La depressione sortisce effetti analoghi sia per i comportamenti che induce, come l'uso di alcol droghe e sigarette, sia per aspetti peculiari della patologia mentale.
Infezioni precoci
Un capitolo a parte, ricco di dati e quindi di certezze, è quello delle infezioni intrauterine: rappresentano un meccanismo frequente e importante che porta al parto pretermine e spiegano dal 25 al 40% degli eventi. I meccanismi che inducono il travaglio anticipato sono correlati all'attivazione del sistema immunitario: la produzione di prostaglandine, a valle della cascata di attivazioni, ha un effetto stimolante sulla contrattilità uterina. Inoltre si verifica, in seguito alla produzione di enzimi specifici per la degradazione della matrice, la degradazione della matrice extracellulare delle membrane fetali che portano alla loro rottura prematura. L'infezione può interessare l'utero a diversi livelli, fino a raggiungere la cavità amniotica che normalmente è sterile ai batteri. E' una circostanza che si può verificare per vari motivi: i microrganismi possono risalire dalla vagina e dalla cervice uterina, essere disseminati per via ematica attraverso la placenta, introdotti accidentalmente durante procedure invasive oppure accedere per via discendente attraverso le tube di Falloppio. La possibilità di monitorare l'imminenza di un parto pretermine la offre la fibronectina, una glicoproteina presente nel fluido cervico-vaginale il cui test negativo ha un forte potere predittivo e nel 99% dei casi di gravidanze pretermine il valore non è mai negativo. Esiste, infine, una componente genetica sia per il parto pretermine sia per la rottura prematura delle membrane: donne le cui sorelle hanno partorito prima del termine hanno l'80% delle probabilità in più di partorire prima, e l'aumento del rischio si trasmette anche con un salto generazionale (nonna-nipote).
Simona Zazzetta
Tendenza in aumento
In effetti, nel 30-35% dei casi pretermine era necessario indurre la nascita, ma nel 40-45% avviene spontaneamente e nel 25-30% in seguito alla rottura delle membrane prima del tempo. Nel complesso di tutti gli eventi pretermine, solo un 5% si verifica prima della 28esima settimana, cioè con una prematurità estrema, il 60-70% arriva alla 34-36esima settimana, cioè quasi a termine, ma in ogni caso il 75% della mortalità perinatale e il 50% delle problematiche che insorgono nel lungo termine sono riconducibili a una nascita pretermine. Il fenomeno per altro sembra in aumento, negli Stati Uniti si presenta con un tasso del 12-13% ed è passato dal 9,5% del 1981 al 12,7% del 2005. Possono aver contribuito all'incremento le gravidanze multiple associate alle tecniche di riproduzione assistita, ma anche le gestazioni con un solo figlio ottenute con la fertilizzazione in vitro sono a maggiore rischio pretermine. Ci sono diverse teorie sui motivi che scatenano il travaglio pretermine spontaneo, legate all'equilibrio ormonale o all'attivazione della decidua, una parte delle strutture che accolgono il feto nell'utero materno. Sulle cause fisiologiche e non, che portano a un travaglio precoce o alla rottura prematura delle membrane la ricerca si fa più ampia e include fattori genetici o associati allo stile di vita.
Rischio di anticipo
Definire i fattori di rischio per il parto pretermine permette di identificare soggetti che devono essere avviati a una gestione specifica dei rischi, ma anche a definire una popolazione per la quale studiare interventi specifici. Per esempio, studi osservazionali hanno rilevato che donne che lavorano molte ore, con sforzo fisico, e sottoposte a condizioni stressanti hanno maggiori probabilità di partorire pretermine, non ci sono invece relazioni con l'attività fisica in generale.
L'esaurimento di sostanze nutrizionali rappresenta un'altra possibile causa, intrinseca alla gravidanza, che per sua natura comporta un consumo delle riserve materne di vitamine, minerali e aminoacidi. Se non vengono adeguatamente reintegrate aumentano i rischi di nascita prematura come pure in presenza di un basso indice di massa corporea. Anche stress psicologico e sociale, instabilità economica e difficoltà materiali aumentano le probabilità. La depressione sortisce effetti analoghi sia per i comportamenti che induce, come l'uso di alcol droghe e sigarette, sia per aspetti peculiari della patologia mentale.
Infezioni precoci
Un capitolo a parte, ricco di dati e quindi di certezze, è quello delle infezioni intrauterine: rappresentano un meccanismo frequente e importante che porta al parto pretermine e spiegano dal 25 al 40% degli eventi. I meccanismi che inducono il travaglio anticipato sono correlati all'attivazione del sistema immunitario: la produzione di prostaglandine, a valle della cascata di attivazioni, ha un effetto stimolante sulla contrattilità uterina. Inoltre si verifica, in seguito alla produzione di enzimi specifici per la degradazione della matrice, la degradazione della matrice extracellulare delle membrane fetali che portano alla loro rottura prematura. L'infezione può interessare l'utero a diversi livelli, fino a raggiungere la cavità amniotica che normalmente è sterile ai batteri. E' una circostanza che si può verificare per vari motivi: i microrganismi possono risalire dalla vagina e dalla cervice uterina, essere disseminati per via ematica attraverso la placenta, introdotti accidentalmente durante procedure invasive oppure accedere per via discendente attraverso le tube di Falloppio. La possibilità di monitorare l'imminenza di un parto pretermine la offre la fibronectina, una glicoproteina presente nel fluido cervico-vaginale il cui test negativo ha un forte potere predittivo e nel 99% dei casi di gravidanze pretermine il valore non è mai negativo. Esiste, infine, una componente genetica sia per il parto pretermine sia per la rottura prematura delle membrane: donne le cui sorelle hanno partorito prima del termine hanno l'80% delle probabilità in più di partorire prima, e l'aumento del rischio si trasmette anche con un salto generazionale (nonna-nipote).
Simona Zazzetta
