20 giugno 2008
Aggiornamenti e focus
La terapia medica
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Esistono alternative all'operazione chirurgica sia per i calcoli alla cistifellea sia per quelli nel dotto biliare. Quando infatti la scoperta è casuale e non ci sono sintomi specifici attribuibili ai calcoli, con buona probabilità si può evitare l'operazione. Non solo. Anche condizioni patologiche a carico del cuore o dei reni rendono sconsigliabile un intervento chirurgico. Si distinguono in particolare due modelli di intervento: la terapia di attesa e la rimozione non chirurgica dei calcoli.
Terapia d'attesa
Secondo le linee guida dell'American College of Physicians in assenza di sintomi i rischi sia del trattamento chirurgico sia di quello non chirurgico superano i benefici. In questo caso i medici consigliano quindi...di non far nulla. Esistono peraltro eccezioni a questa politica e sono rappresentate dalle persone a rischio di tumore alla cistifellea, da sottogruppi a rischio di complicazioni, dai calcoli le cui dimensioni superino i tre centimetri e da persone con polipi a livello della cistifellea. Una recente ricerca sostiene che calcoli molto piccoli aumentino i rischi di pancreatite acuta, ecco perché secondo molti esperti in presenza di calcoli al di sotto dei cinque millimetri sia comunque necessario un intervento chirurgico. Altri rischi indotti da una terapia d'attesa riguardano il fatto che ben difficilmente i calcoli scompaiono spontaneamente, a meno di condizioni particolari quali gravidanza o improvvisa perdita di peso. A lungo termine i calcoli infatti possono peggiorare la sintomatologia con dolori sempre più diffusi, in questa situazione diventa indispensabile l'intervento. Inoltre la, seppur lieve, probabilità di sviluppare cancro della cistifellea incentiva nei casi di giovani asintomatici la rimozione dei calcoli.
Come si tratta il dolore
Nel caso in cui il paziente soffra di dolori biliari acuti si rende necessaria la somministrazione ospedaliera di fluidi e antidolorifici. Farmaci piuttosto comuni sono gli antispasmodici e gli anticolinergici. La diciclomina è la prima scelta per la riduzione del dolore alla cistifellea perché riduce lo spasmo, in alternativa si può ricorrere alla meperidina. Può essere efficace il ricorso agli antiemetici per fermare il vomito, mentre i pazienti con febbre alta o con una elevata conta di globuli bianchi possono essere sottoposti a terapia antibiotica. Terminata la fase acuta si dovrà valutare se è opportuno l'intervento in funzione dei test diagnostici e del perseverare o meno del dolore e delle complicazioni.
Terapia non-chirurgica
La terapia medica è consigliata a quei pazienti che non vogliano sottoporsi a intervento o che abbiano seri problemi clinici che aumentano i rischi. È evidente che nei casi di infiammazione acuta della cistifellea o di calcoli a livello del dotto biliare può essere azzardato non intervenire chirurgicamente.
Dissoluzione orale
La terapia farmacologica è fondata sull'impiego degli acidi biliari per via orale allo scopo di dissolvere i calcoli e può essere usata in combinazione con la litotrissia. Quelli più comunemente usati sono l'acido chenodesossicolico (CDCA), ursodesossicolico (UDCA) e più di recente il tauroursodesossicolico (TUDCA). Il trattamento è in grado di determinare una completa o parziale dissoluzione dei calcoli nel 50-60% dei pazienti, purché si tratti di calcoli costituiti in tutto o in gran parte di colesterolo, il rischio però che si riformino i calcoli è piuttosto alto sicché il trattamento va riservato a pazienti con calcoli di piccole dimensioni, sotto 1,5 cm., e con ancora una buona funzionalità della colecisti. I punti critici sono rappresentati dalla necessità di proseguire la terapia molto a lungo e dal rischio elevato di recidiva alla sospensione, ma la maggior parte dei pazienti rimane asintomatica e può effettuare un secondo ciclo. La terapia è poi meno efficace sui pazienti obesi ed è particolarmente costosa.
Dissoluzione per contatto
Questo trattamento richiede il ricorso all'iniezione di solventi organici, il più comune è il metil ter-butil etere, all'interno della cistifellea. Si tratta per la verità di una operazione piuttosto difficile e delicata alla quale dovrebbero fare ricorso solo medici di provata esperienza presso strutture specializzate. Alcune ricerche sostengono la rapidità del sistema, nel quale l'etere rimane liquido alla temperatura corporea e dissolve i calcoli in un tempo compreso tra le cinque e le dodici ore. Esistono peraltro pericolosi effetti collaterali tra cui dolori da ustione trattandosi di prodotto infiammabile.
Litotrissia
Il trattamento è particolarmente indicato per calcoli isolati, non più di tre, e di diametro complessivo non eccedente i tre cm. Il paziente è introdotto all'interno di una grande vasca dove viene sottoposto all'onda d'urto di ultrasuoni ad alta energia diretti attraverso la parete addominale ai calcoli. Le onde passando attraverso i tessuti molli del corpo e frammentano i calcoli stessi che diventano piccoli a sufficienza da passare il dotto biliare e finire nell'intestino. La terapia combinata con acidi biliari favorisce l'eliminazione dei frammenti formatisi. Esistono però controindicazioni tra cui dolori nell'area colecistica e pancreatiti che possono comparire a un mese circa dal trattamento. Il problema principale è rappresentato dai frammenti che possono rimanere nella sede con ilò rischio di una ricaduta spesso più difficile da risolvere della calcolosi iniziale.
Marco Malagutti
Terapia d'attesa
Secondo le linee guida dell'American College of Physicians in assenza di sintomi i rischi sia del trattamento chirurgico sia di quello non chirurgico superano i benefici. In questo caso i medici consigliano quindi...di non far nulla. Esistono peraltro eccezioni a questa politica e sono rappresentate dalle persone a rischio di tumore alla cistifellea, da sottogruppi a rischio di complicazioni, dai calcoli le cui dimensioni superino i tre centimetri e da persone con polipi a livello della cistifellea. Una recente ricerca sostiene che calcoli molto piccoli aumentino i rischi di pancreatite acuta, ecco perché secondo molti esperti in presenza di calcoli al di sotto dei cinque millimetri sia comunque necessario un intervento chirurgico. Altri rischi indotti da una terapia d'attesa riguardano il fatto che ben difficilmente i calcoli scompaiono spontaneamente, a meno di condizioni particolari quali gravidanza o improvvisa perdita di peso. A lungo termine i calcoli infatti possono peggiorare la sintomatologia con dolori sempre più diffusi, in questa situazione diventa indispensabile l'intervento. Inoltre la, seppur lieve, probabilità di sviluppare cancro della cistifellea incentiva nei casi di giovani asintomatici la rimozione dei calcoli.
Come si tratta il dolore
Nel caso in cui il paziente soffra di dolori biliari acuti si rende necessaria la somministrazione ospedaliera di fluidi e antidolorifici. Farmaci piuttosto comuni sono gli antispasmodici e gli anticolinergici. La diciclomina è la prima scelta per la riduzione del dolore alla cistifellea perché riduce lo spasmo, in alternativa si può ricorrere alla meperidina. Può essere efficace il ricorso agli antiemetici per fermare il vomito, mentre i pazienti con febbre alta o con una elevata conta di globuli bianchi possono essere sottoposti a terapia antibiotica. Terminata la fase acuta si dovrà valutare se è opportuno l'intervento in funzione dei test diagnostici e del perseverare o meno del dolore e delle complicazioni.
Terapia non-chirurgica
La terapia medica è consigliata a quei pazienti che non vogliano sottoporsi a intervento o che abbiano seri problemi clinici che aumentano i rischi. È evidente che nei casi di infiammazione acuta della cistifellea o di calcoli a livello del dotto biliare può essere azzardato non intervenire chirurgicamente.
Dissoluzione orale
La terapia farmacologica è fondata sull'impiego degli acidi biliari per via orale allo scopo di dissolvere i calcoli e può essere usata in combinazione con la litotrissia. Quelli più comunemente usati sono l'acido chenodesossicolico (CDCA), ursodesossicolico (UDCA) e più di recente il tauroursodesossicolico (TUDCA). Il trattamento è in grado di determinare una completa o parziale dissoluzione dei calcoli nel 50-60% dei pazienti, purché si tratti di calcoli costituiti in tutto o in gran parte di colesterolo, il rischio però che si riformino i calcoli è piuttosto alto sicché il trattamento va riservato a pazienti con calcoli di piccole dimensioni, sotto 1,5 cm., e con ancora una buona funzionalità della colecisti. I punti critici sono rappresentati dalla necessità di proseguire la terapia molto a lungo e dal rischio elevato di recidiva alla sospensione, ma la maggior parte dei pazienti rimane asintomatica e può effettuare un secondo ciclo. La terapia è poi meno efficace sui pazienti obesi ed è particolarmente costosa.
Dissoluzione per contatto
Questo trattamento richiede il ricorso all'iniezione di solventi organici, il più comune è il metil ter-butil etere, all'interno della cistifellea. Si tratta per la verità di una operazione piuttosto difficile e delicata alla quale dovrebbero fare ricorso solo medici di provata esperienza presso strutture specializzate. Alcune ricerche sostengono la rapidità del sistema, nel quale l'etere rimane liquido alla temperatura corporea e dissolve i calcoli in un tempo compreso tra le cinque e le dodici ore. Esistono peraltro pericolosi effetti collaterali tra cui dolori da ustione trattandosi di prodotto infiammabile.
Litotrissia
Il trattamento è particolarmente indicato per calcoli isolati, non più di tre, e di diametro complessivo non eccedente i tre cm. Il paziente è introdotto all'interno di una grande vasca dove viene sottoposto all'onda d'urto di ultrasuoni ad alta energia diretti attraverso la parete addominale ai calcoli. Le onde passando attraverso i tessuti molli del corpo e frammentano i calcoli stessi che diventano piccoli a sufficienza da passare il dotto biliare e finire nell'intestino. La terapia combinata con acidi biliari favorisce l'eliminazione dei frammenti formatisi. Esistono però controindicazioni tra cui dolori nell'area colecistica e pancreatiti che possono comparire a un mese circa dal trattamento. Il problema principale è rappresentato dai frammenti che possono rimanere nella sede con ilò rischio di una ricaduta spesso più difficile da risolvere della calcolosi iniziale.
Marco Malagutti
