20 giugno 2008
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La cura dell'alcolismo
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L'alcolismo è una malattia dalle molte sfaccettature, cause e conseguenze. Nell'affrontarlo deve essere seguita una catena terapeutica multidisciplinare che veda il coinvolgimento di medici, psichiatri, psicologi, assistenti sociali e altri specialisti.
L'alcolista è un individuo che non può fare a meno dell'alcol e, se ne interrompe l'assunzione, svilupperà la sindrome d'astinenza, uno stato caratterizzato da sintomi fisici e psichici di differente gravità. Le manifestazioni sintomatologiche più comuni sono:
La cura dell'alcolismo è articolata così in due fasi. Nella prima si combattono l'intossicazione e le manifestazioni acute dell'astinenza, usando mezzi standardizzati da tempo. La seconda fase, assai più complessa, tende a mantenere lo stato di sobrietà e a evitare le ricadute. Ciò può essere ottenuto mediante una serie di trattamenti che interagiscono con la psicologia del paziente e condizionano i rapporti che ha con l'alcol. I farmaci di uso clinico nell'alcolismo perciò sono impiegati allo scopo di controllare quattro principali condizioni:
La disintossicazione dall'alcolismo mira a ristabilire l'equilibrio del sistema nervoso centrale per una durata limitata con agenti farmacologici. Normalmente si fa ricorso alle benzodiazepine (BDZ).
Benzodiazepine. Da più di vent'anni sono i farmaci più utilizzati sia per il trattamento della sindrome d'astinenza alcolica sia per prevenire e trattare le crisi epilettiche da astinenza e il delirium tremens. Sono sicure, poco costose e prontamente accettate dai pazienti. Agiscono legandosi ad un recettore per le BDZ e stimolando l'azione del GABA, neurotrasmettitore ad azione inibitoria nel sistema nervoso centrale. Agiscono anche sul sistema noradrenergico, diminuendo i sintomi dell'astinenza dovuti all'iperattività del sistema simpatico. Tra le più comuni utilizzate nel trattamento della sindrome da astinenza alcolica ricordiamo: diazepam, oxazepam, clorazepam. Le BDZ sono i farmaci raccomandati in letteratura, tuttavia in Italia si sono ottenuti ottimi risultati anche con il sale sodico dell'acido gammaidrossibutirrico o Alcover (GHB)
GHB. È un normale metabolita del cervello dei mammiferi. Si trova soprattutto in aree cerebrali quali corteccia, ippocampo e striato, dove svolge il ruolo di neurotrasmettitore o neuromodulatore. Si è rivelato capace di sopprimere rapidamente i sintomi della crisi di astinenza e di ridurre anche il craving. L'Alcover è un farmaco che si assume per via orale nel trattamento dell'alcolismo cronico e si presenta sotto forma di soluzione.
Il farmaco è controindicato nei casi di malattie organiche e mentali gravi, nella malattia epilettica e convulsioni epilettiformi, nella pregressa o attuale dipendenza da sostanze stupefacenti, gravidanza o allattamento. Deve essere impiegato sotto diretto controllo medico mentre sono da evitare alcune interazioni farmacologiche con farmaci antiepilettici e sostanze psicoattive. Agisce a livello del neurotrasmettitore GABA, inducendo una stimolazione e conseguentemente generando un effetto gratificante. In caso di sovradosaggio il farmaco svolge essenzialmente azione depressiva sul sistema nervoso centrale con possibile stato confusionale e difficoltà di diuresi. L'unico effetto collaterale osservato con frequenza è costituito da "vertigini soggettive" do entità lieve che compaiono spesso dopo la prima somministrazione. La sensazione sparisce spontaneamente nell'arco di 15/30 minuti e non si ripresenta dopo le successive somministrazioni.
A volte si somministrano tranquillanti per rendere più tollerabile l'ansia e il disagio generale provocato dall'astinenza. In base ai dati epidemiologici a disposizione infatti, oltre il 40% della popolazione dipendente presenterebbe una o diverse turbe psichiche, cause primarie o secondarie della dipendenza. Gli studi epidemiologici rivelano che due terzi delle depressioni scompaiono una volta che gli alcolisti sono disintossicati e ristabiliti.
Principi attivi che creano avversione
La seconda fase della terapia antialcolica è rivolta, come detto, a mantenere lo stato di sobrietà e ad evitare le ricadute. Ciò può essere ottenuto mediante una serie di trattamenti che interagiscono con la psicologia del paziente e condizionano i rapporti che quest'ultimo ha con l'alcol. Gli interventi psicosociali, che comprendono psicoterapie di vario tipo o i programmi degli alcolisti anonimi, sono spesso efficaci. Da anni però a questi si aggiungono farmaci. I farmaci che creano avversione come il disulfiram sono stati i primi ad essere utilizzati. Lo scopo è quello di distogliere il bevitore dall'alcol facendolo stare male. Una volta assunto, il farmaco può provocare una serie di fenomeni ogni volta che si beve una bevanda alcolica, tra cui:
Agenti farmacologici che riducono il desiderio
Sono i farmaci di ultima generazione. Si tratta di farmaci che interagiscono direttamente con le strutture del cervello implicato nei meccanismi biologici della dipendenza. Sono raggruppabili secondo le ipotesi sui loro meccanismi d'azione:
Ipotesi oppioide. Qui troviamo il naltrexone ad effetto antagonista degli oppiacei nelle dipendenze. Questo farmaco ha dimostrato la sua efficacia in due studi di tre mesi l'uno negli Stati Uniti, nei pazienti dipendenti dall'alcol. Il farmaco riduce nell'alcolista il craving, il consumo e le ricadute. Il naltrexone impedisce l'attivazione da parte dell'alcol delle endorfine e delle encefaline endogene, impedisce cioè che il bere si associ a soddisfazione. Sembra distogliere in modo efficace dall'abuso che non dà appagamento, ma non favorisce in modo particolare l'astinenza completa. Il farmaco dà effetti collaterali talvolta non lievi: nausea (10% dei casi) e cefalea (7%). Un farmaco ad azione analoga ma ancora poco sperimentato è il nalmefene.
Ipotesi glutammatergica. Il glutammato è un amminoacido eccitante presente in tutto il cervello. È coinvolto in numerosi processi tra cui quello di apprendimento e della memoria. L'acamprosato è un'antagonista parziale del glutammato che si è dimostrato efficace in coloro che sono stati disintossicati. Il meccanismo d'azione è poco noto: si sa solo che interagisce con i recettori del glutammato e con i canali del calcio. Nella sperimentazione il numero dei giorni di astensione totale è cresciuto del 30-50%; ci sono state però ricadute pesanti anche in persone che seguivano con costanza la cura. L'azione sembra duratura, mentre tra gli effetti collaterali si segnalano diarrea, vertigini, prurito e incremento del desiderio sessuale; l'interruzione nella somministrazione del farmaco è stata necessaria solo nel 3-4% dei casi.
Ipotesi serotoninergica. La serotonina è un neurotrasmettitore ampiamente diffuso nel sistema nervoso centrale. È coinvolto nella regolazione dell'umore. Gli antidepressivi serotoninergici (fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina) sono da tempo sperimentati soprattutto in soggetti con ansia e depressione con risultati alterni. Si tratta di bloccanti specifici della ricattura della serotonina che fanno aumentare la concentrazione del neurotrasmettitore nelle sinapsi. Non è ancora stato chiarito se la loro azione sia di specifica inibizione del craving o l'effetto sia secondario all'effetto antidepressivo in pazienti nei quali l'assunzione di alcol è secondaria ad un disturbo dell'umore. Sono comunque in corso nuove sperimentazini mentre l'utilizzo di litio è stato definitivamente escluso.
Ipotesi dopaminergica. La dopamina è il principale neurotrasmettitore implicato nei meccanismi della gratificazione, del piacere e del rinforzo positivo dei comportamenti di ricerca delle droghe. Convincenti evidenze sperimentali hanno infatti dimostrato che il sistema dopaminergico svolge un ruolo determinante sia nella motivazione ad assumere l'alcol che nell'iniziare il comportamento ingestivo o di autosomministrazione. Diversi test clinici hanno cercato di modulare l'attività dopaminergica dei pazienti dipendenti con farmaci specifici ma senza successi dichiarati a tutt'oggi.
Marco Malagutti
Fonti
L'alcolista è un individuo che non può fare a meno dell'alcol e, se ne interrompe l'assunzione, svilupperà la sindrome d'astinenza, uno stato caratterizzato da sintomi fisici e psichici di differente gravità. Le manifestazioni sintomatologiche più comuni sono:
- sindrome da astinenza alcolica minore: con tremori, ansia, irritabilità, nausea, vomito compare anche dopo poche ore dalla cessazione del bere e dura pochi giorni;
- allucinosi alcolica: compare nel 25% degli alcolisti; provoca illusioni, allucinazioni visive e uditive;
- sindrome convulsiva: compare nel 12% degli alcolisti dopo 24/48 ore dalla sospensione del bere.
- delirium tremens: compare nel 6-10% degli alcolisti dopo 60-96 ore di astinenza ed è spesso precipitato da infezioni broncopolmonari. Ai sintomi psichici descritti nell'allucinosi alcolica si aggiungono i sintomi somatici (tremori, febbre, disidratazione, bilancio azotato negativo)
La cura dell'alcolismo è articolata così in due fasi. Nella prima si combattono l'intossicazione e le manifestazioni acute dell'astinenza, usando mezzi standardizzati da tempo. La seconda fase, assai più complessa, tende a mantenere lo stato di sobrietà e a evitare le ricadute. Ciò può essere ottenuto mediante una serie di trattamenti che interagiscono con la psicologia del paziente e condizionano i rapporti che ha con l'alcol. I farmaci di uso clinico nell'alcolismo perciò sono impiegati allo scopo di controllare quattro principali condizioni:
- l'intossicazione alcolica: le conseguenze comportamentali del bere incontrollato
- la crisi di astinenza: le conseguenze dello smettere di bere
- la psicopatologia concomitante: i disturbi psichici che precedono, accompagnano e seguono
- il craving: il desiderio incontrollabile di bere
Agenti farmacologici per la disintossicazione
La disintossicazione dall'alcolismo mira a ristabilire l'equilibrio del sistema nervoso centrale per una durata limitata con agenti farmacologici. Normalmente si fa ricorso alle benzodiazepine (BDZ).
Benzodiazepine. Da più di vent'anni sono i farmaci più utilizzati sia per il trattamento della sindrome d'astinenza alcolica sia per prevenire e trattare le crisi epilettiche da astinenza e il delirium tremens. Sono sicure, poco costose e prontamente accettate dai pazienti. Agiscono legandosi ad un recettore per le BDZ e stimolando l'azione del GABA, neurotrasmettitore ad azione inibitoria nel sistema nervoso centrale. Agiscono anche sul sistema noradrenergico, diminuendo i sintomi dell'astinenza dovuti all'iperattività del sistema simpatico. Tra le più comuni utilizzate nel trattamento della sindrome da astinenza alcolica ricordiamo: diazepam, oxazepam, clorazepam. Le BDZ sono i farmaci raccomandati in letteratura, tuttavia in Italia si sono ottenuti ottimi risultati anche con il sale sodico dell'acido gammaidrossibutirrico o Alcover (GHB)
GHB. È un normale metabolita del cervello dei mammiferi. Si trova soprattutto in aree cerebrali quali corteccia, ippocampo e striato, dove svolge il ruolo di neurotrasmettitore o neuromodulatore. Si è rivelato capace di sopprimere rapidamente i sintomi della crisi di astinenza e di ridurre anche il craving. L'Alcover è un farmaco che si assume per via orale nel trattamento dell'alcolismo cronico e si presenta sotto forma di soluzione.
Il farmaco è controindicato nei casi di malattie organiche e mentali gravi, nella malattia epilettica e convulsioni epilettiformi, nella pregressa o attuale dipendenza da sostanze stupefacenti, gravidanza o allattamento. Deve essere impiegato sotto diretto controllo medico mentre sono da evitare alcune interazioni farmacologiche con farmaci antiepilettici e sostanze psicoattive. Agisce a livello del neurotrasmettitore GABA, inducendo una stimolazione e conseguentemente generando un effetto gratificante. In caso di sovradosaggio il farmaco svolge essenzialmente azione depressiva sul sistema nervoso centrale con possibile stato confusionale e difficoltà di diuresi. L'unico effetto collaterale osservato con frequenza è costituito da "vertigini soggettive" do entità lieve che compaiono spesso dopo la prima somministrazione. La sensazione sparisce spontaneamente nell'arco di 15/30 minuti e non si ripresenta dopo le successive somministrazioni.
Agenti farmacologici per la cura dei disturbi psichici
A volte si somministrano tranquillanti per rendere più tollerabile l'ansia e il disagio generale provocato dall'astinenza. In base ai dati epidemiologici a disposizione infatti, oltre il 40% della popolazione dipendente presenterebbe una o diverse turbe psichiche, cause primarie o secondarie della dipendenza. Gli studi epidemiologici rivelano che due terzi delle depressioni scompaiono una volta che gli alcolisti sono disintossicati e ristabiliti.
Principi attivi che creano avversione
La seconda fase della terapia antialcolica è rivolta, come detto, a mantenere lo stato di sobrietà e ad evitare le ricadute. Ciò può essere ottenuto mediante una serie di trattamenti che interagiscono con la psicologia del paziente e condizionano i rapporti che quest'ultimo ha con l'alcol. Gli interventi psicosociali, che comprendono psicoterapie di vario tipo o i programmi degli alcolisti anonimi, sono spesso efficaci. Da anni però a questi si aggiungono farmaci. I farmaci che creano avversione come il disulfiram sono stati i primi ad essere utilizzati. Lo scopo è quello di distogliere il bevitore dall'alcol facendolo stare male. Una volta assunto, il farmaco può provocare una serie di fenomeni ogni volta che si beve una bevanda alcolica, tra cui:
- vomito, sensazione di nausea
- rossore e sensazione di calore al volto e alla parte superiore del torace e agli arti
- tachicardia
- difficoltà respiratorie
- ipotensione e collasso circolatorio
Agenti farmacologici che riducono il desiderio
Sono i farmaci di ultima generazione. Si tratta di farmaci che interagiscono direttamente con le strutture del cervello implicato nei meccanismi biologici della dipendenza. Sono raggruppabili secondo le ipotesi sui loro meccanismi d'azione:
Ipotesi oppioide. Qui troviamo il naltrexone ad effetto antagonista degli oppiacei nelle dipendenze. Questo farmaco ha dimostrato la sua efficacia in due studi di tre mesi l'uno negli Stati Uniti, nei pazienti dipendenti dall'alcol. Il farmaco riduce nell'alcolista il craving, il consumo e le ricadute. Il naltrexone impedisce l'attivazione da parte dell'alcol delle endorfine e delle encefaline endogene, impedisce cioè che il bere si associ a soddisfazione. Sembra distogliere in modo efficace dall'abuso che non dà appagamento, ma non favorisce in modo particolare l'astinenza completa. Il farmaco dà effetti collaterali talvolta non lievi: nausea (10% dei casi) e cefalea (7%). Un farmaco ad azione analoga ma ancora poco sperimentato è il nalmefene.
Ipotesi glutammatergica. Il glutammato è un amminoacido eccitante presente in tutto il cervello. È coinvolto in numerosi processi tra cui quello di apprendimento e della memoria. L'acamprosato è un'antagonista parziale del glutammato che si è dimostrato efficace in coloro che sono stati disintossicati. Il meccanismo d'azione è poco noto: si sa solo che interagisce con i recettori del glutammato e con i canali del calcio. Nella sperimentazione il numero dei giorni di astensione totale è cresciuto del 30-50%; ci sono state però ricadute pesanti anche in persone che seguivano con costanza la cura. L'azione sembra duratura, mentre tra gli effetti collaterali si segnalano diarrea, vertigini, prurito e incremento del desiderio sessuale; l'interruzione nella somministrazione del farmaco è stata necessaria solo nel 3-4% dei casi.
Ipotesi serotoninergica. La serotonina è un neurotrasmettitore ampiamente diffuso nel sistema nervoso centrale. È coinvolto nella regolazione dell'umore. Gli antidepressivi serotoninergici (fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina) sono da tempo sperimentati soprattutto in soggetti con ansia e depressione con risultati alterni. Si tratta di bloccanti specifici della ricattura della serotonina che fanno aumentare la concentrazione del neurotrasmettitore nelle sinapsi. Non è ancora stato chiarito se la loro azione sia di specifica inibizione del craving o l'effetto sia secondario all'effetto antidepressivo in pazienti nei quali l'assunzione di alcol è secondaria ad un disturbo dell'umore. Sono comunque in corso nuove sperimentazini mentre l'utilizzo di litio è stato definitivamente escluso.
Ipotesi dopaminergica. La dopamina è il principale neurotrasmettitore implicato nei meccanismi della gratificazione, del piacere e del rinforzo positivo dei comportamenti di ricerca delle droghe. Convincenti evidenze sperimentali hanno infatti dimostrato che il sistema dopaminergico svolge un ruolo determinante sia nella motivazione ad assumere l'alcol che nell'iniziare il comportamento ingestivo o di autosomministrazione. Diversi test clinici hanno cercato di modulare l'attività dopaminergica dei pazienti dipendenti con farmaci specifici ma senza successi dichiarati a tutt'oggi.
Marco Malagutti
Fonti
- Pharmacotherapy of alcholism: gaps in knowledge and opportunities for research, H. Kranzler, Alcohol and alcholism, Alcohol Research Center, Department of Psychiatry, University of Connecticut
- A multicentre, randomized, double bind, placebo-controlled trial of naltrexone in the treatment of alcohol dependence or abuse, J. Chick, R. Anton et al., Alcohol and alcholism, Department of Psychiatry, University of Edimburgh.
